При Операции Крипторхизм Выявили Что Короткий Семенной Канатик

Содержание

Крипторхизм у ребенка: фото, лечение, как проходит операция, отзывы

Крипторхизм у детей — это врожденная патология у мальчиков, при которой в мошонку не опускается одно яичко, а иногда и оба. Они могут остаться в паховом канале, в брюшной полости или в верхней части мошонки. Это распространенное заболевание в детской урологии, которым страдают около 4 % доношенных мальчиков и около 20 % недоношенных детей. Такая большая разница в процентах связана с тем, что яички опускаются в мошонку на поздних сроках беременности, почти перед родами. Если же роды начались раньше положенного срока, то это явление произойти не успело. Но все же у большинства детей к концу первого года жизни проблема исчезает сама по себе, так как яички опускаются в мошонку самостоятельно. В других же случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, так как в будущем неопущение яичек может повлечь за собой серьезные последствия, такие как бесплодие и рак.

Фото крипторхизма у детей

Ниже представлен иллюстрированный материал, помогающий представить, как выглядит недуг.

Очень важно знать, что представляет собой заболевание, чтобы вовремя его выявить и начать лечение.

Классификация

В зависимости от расположения яичек крипторхизм классифицируют как:

Брюшной — когда яичко обнаружено в брюшной полости. При диагностике иногда даже ультразвуковое исследование не может обнаружить местонахождение яичка. Лечится только оперативным методом.
Паховый — при местонахождении яичка в области паха.
Односторонний — когда не опустилось одно яичко.
Двухсторонний крипторхизм у детей — при неопущении двух яичек в мошонку. Иногда возникает при гормональных нарушениях на этапе внутриутробного развития. В этом случае очень важно начать лечение как можно скорее, не дожидаясь действия гормональной терапии, так как при двустороннем неопущении гибель клеток, участвующих в производстве сперматозоидов, составляет около 70 %.

В большинстве случаев обнаруживается правый крипторхизм.

Истинную форму — когда неопущение яичек было обнаружено сразу после рождения
Ложный крипторхизм у детей — когда при рождении яички пальпировались в мошонке, но через некоторое время врач не смог выявить их правильное местонахождение. Данная форма крипторхизма не требует лечения и проходит в начале полового созревания мальчика.
Эктопию яичка — когда яички опустились, но не в мошонку, а в нехарактерные для этого области (пах, лобок, промежность, бедра и др.). Зачастую это возникает по причине механической преграды. К сожалению, при данной форме заболевания даже после лечение большая часть мальчиков остается бесплодной.
Рецидивирующий крипторхизм — патология, при которой из-за отставания развития семенного канатика яички повторно поднимаются вверх из мошонки

После классификации крипторхизма врач принимает решение о дальнейшем лечении ребенка.

Причины крипторхизма

В данное время неизвестны точные причины возникновения этой патологии. Врачи выделяют лишь ряд факторов, которые могут привести к такой аномалии у малышей:

хромосомные нарушения;
генетическая предрасположенность;
преждевременные роды;
гормональные нарушения у мамы в период беременности (сахарный диабет, нарушения в работе щитовидной железы);
многоплодная беременность;
токсическое воздействие на плод (алкоголь, курение, прием лекарственных препаратов, которые запрещены при беременности);
вирусные заболевания во время беременности;
узкий паховый проход или короткий семенной канатик и др.;
более 80 % случаев неопущения яичка совпадает с наличием врожденной паховой грыжи.

Если в период вынашивания ребенка обнаружились хотя бы пара из вышеперечисленных факторов, требуется более тщательно следить за развитием малыша.

Доказано, что при соблюдении будущей мамой режима отдыха и питания риск появления крипторхизма у детей существенно снижается.

Методы диагностики крипторхизма

Наличие у мальчика крипторхизма диагностирует врач-уролог. Определить эту патологию, как правило, не составляет труда. Для диагностики используются следующие методы:

Осмотр и пальпация мошонки, паховой области. Очень важно, чтобы в кабинете было тепло, так как в прохладном помещении может произойти рефлекторное поднятие яичек из-за сокращения мышц.
Если при осмотре врач отмечает отсутствие одного или двух яичек, назначается ультразвуковое исследование паховой и брюшной областей с применением допплерографии.
В более тяжелых случаях может быть рекомендована процедура МРТ или КТР (в основном такой анализ назначают при подозрении на полное отсутствие одного или двух яичек).
Анализ крови на гормоны.
Иногда для диагностики рекомендована лапароскопия.

Стоит отметить, что пальпацию яичек должны проводить еще в роддоме. И если обнаруживается неопущение, в справке о выписке указывается данный диагноз. Но невнимательный осмотр этой части тела у ребенка приводит к тому, что дети выписываются без уточнения наличия этой проблемы. В связи с этим родители могут и не знать до определенного возраста, что их сын нуждается в контроле и лечении. При наличии запущенного крипторхизма у мальчика могут возникать проблемы. Поэтому рекомендуется самостоятельно осматривать паховую область своего малыша, чтобы вовремя обратиться к специалисту.

Симптомы крипторхизма

Вот на что нужно обратить внимание:

При осмотре в мошонке не пальпируется одно или два яичка.
Тянущие боли в паховой области. Но болей или дискомфорта при мочеиспускании не наблюдается ни у новорожденных малышей, ни у более взрослых мальчиков.
При прощупывании можно обнаружить яичко в брюшной полости, в области бедра или в промежности.
Асимметрия половых органов.

Осложнения при крипторхизме

Важно понимать, что крипторхизм — это очень серьезное заболевание, требующее обязательного своевременного лечения. К самым опасным осложнениям данного заболевания относятся:

Травмы яичка. При нехарактерном для него месте нахождения яичко можно повредить даже легким нажатием на него.
Паховая грыжа, которая может являться серьезной угрозой жизни мальчика (угроза ущемления).
Неопущенное яичко иногда становится местом воспалительных процессов.
Гормональные сбои. При крипторхизме у ребенка происходит подавление мужских гормонов.
Перекрут яичек. При данном осложнении необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Характеризуется острыми болями и нарушением кровоснабжения.
Бесплодие. Для производства спермы необходим определенный температурный режим, который присутствует в мошонке. Если яичко находится в другой области тела (с повышенной температурой), то нарушается процесс производства сперматозоидов. Бывают случаи, когда сперма перестает вырабатываться вовсе.
Рак яичка. При развитии и отсутствии лечения внутри органа происходят мутации, которые могут спровоцировать развитие злокачественных опухолей.

При крипторхизме риск развития бесплодия увеличивается на 70 % случаев, а рака яичка — на 80 %.

Отметим, что вышеперечисленные осложнения могут появиться при полном игнорировании лечения или при позднем обнаружении. В противном же случае этот недуг вполне излечим.

Лечение крипторхизма у детей начинают при неопущении яичка после шестимесячного возраста. Но в основном если при рождении одного или двух яичек не было в мошонке, они опускаются туда до достижения малышом месячного возраста. У недоношенных детей этот срок может быть увеличен до 12 месяцев. В это время очень важен контроль врача.

Лечение крипторхизма у детей возможно двумя способами:

При консервативном методе назначается медикаментозное лечение гормональными препаратами. Используют внутримышечное введение таких гормонов, как гонадотропин-рилизинг гормон и ХГЧ. Дополнительно к этому врач-эндокринолог назначает ряд витаминов.

В результате этого способа лечения опущения яичек удается достичь в 50-60 % случаев. Но некоторые врачи не рекомендуют применять такой метод у детей с односторонним крипторхизмом, когда одно яичко здорово и нормально функционирует, т. к. большие дозы ХГЧ могут отрицательно на него влиять. При интенсивной гормональной терапии может начаться раннее половое созревание.

При ложном крипторхизме вместе с гормональной терапией врач может попытаться опустить яичко в мошонку с помощью пальпации.

Если консервативный метод лечение не дал результатов, назначается хирургическое вмешательство, называемое орхипексия. Лечится крипторхизм у детей операцией в возрасте не ранее 2-х лет. Но некоторые специалисты настаивают на проведении процедуры до достижения ребенком полутора лет.

При лечении крипторхизма у детей операция может быть проведена двумя способами:

Открытый метод применяют в том случае, когда патологическое яичко можно прощупать. Здесь очень важным моментом является определение длины семенного канатика. Если он оказывается коротким, то примерно за месяц до хирургического вмешательства назначают курс гормональных препаратов.

Многие родители задаются вопросом: если обнаружился крипторхизм у ребенка, как проходит операция? При открытом вмешательстве это происходит так:

сначала в паховой области делается надрез около 2-3 см;
затем хирург производит поиск яичка;
если оно атрофировалось, его удаляют;
затем производится разрез на мошонке, в том месте, куда будет переноситься яичко;
собственно сам перенос органа и подшивание его к стенке мошонки;
накладывание швов.

Лапароскопический метод применяется в том случае, когда не удалось обнаружить местонахождение органа или при неопущении обоих яичек. Операция проводится специальным прибором — лапароскопом. Через пупок пациента вставляется прибор и производится поиск яичка:

если обнаружилось яичко стандартных размеров, а семенной канатик достаточной длины — производится опущение органа в область мошонки;
если яичко обнаружили, но семенной канатик короткий, то производят клипирование сосудов органа с дефектом, а сама операция переносится на 6 месяцев;
при отсутствии яичка производится имплантация (но стоит отметить, что это применимо лишь ко взрослым мужчинам, детям операцию по имплантации проводят лишь по достижению ими полового созревания).

Стоит отметить, что при двустороннем крипторхизме рекомендуется двухмоментная операция. В первую очередь низводят то яичко, которое находится ближе к мошонке. В этом случае есть вероятность его гормонального благоприятного воздействия на другое яичко. Существует множество положительных отзывов об операции двустороннего крипторхизма у детей. Но в этом случае очень важно начать лечение как можно раньше.

Как правило, такая операция длится не больше 90 минут. Проводится под комбинированной или местной анестезией. Пациента выписывают через 2-3 дня, очень редко требуется контроль в течение недели.

Операция с помощью лапароскопа вдвое уменьшает восстановительный период.

Если пришлось удалить одно яичко или его не было вовсе, врач-эндокринолог должен назначить гормональную терапию для правильного развития мальчика по мужскому типу.

Противопоказания к проведению операции

Противопоказаний к проведению орхипексии немного. Но их стоит учитывать. Не рекомендуется проведение операции при системных заболеваниях и при нарушении свертываемости крови.

Подготовка к операции

Любое оперативное вмешательство требует определенной подготовки. Подготовка к орхипексии заключается в следующем:

осмотр педиатра, выявление им заболеваний, которые являются противопоказанием к операции;
анализ мочи и крови;
за неделю нужно отменить все препараты (включая аспирин), которые могут способствовать разжижению крови;
МРТ и ультразвуковое исследование;
в течение 8-10 часов нельзя принимать пищу;
обязательно стоит провести беседу с анестезиологом для исключения рисков во время операции.

Возможные осложнения при операции

Многочисленные положительные отзывы об операции при крипторхизме у детей дают понять безопасность процедуры. Но бывают исключения. В редких случаях возможны:

кровотечения;
занесение инфекции в места разрезов;
неправильное расположение яичка в ходе операции;
отек мошонки;
травмирование семенных протоков и сосудов, которые обеспечивают питание яичек.

Восстановление после операции

После операции ребенок остается под наблюдением в стационаре на срок до трех суток. В редких случаях принимают решение о нахождении пациента в больнице на срок до недели. Примерно в течение месяца не рекомендуется проведение подвижных игр, резких движений и поднятий тяжестей.

Через неделю и каждый последующий месяц до полугода после операции необходимо показываться врачу.

Профилактика

Так как развитие крипторхизма начинается во внутриутробный период, профилактические меры направлены на будущую маму:

необходимо вести здоровый образ жизни;
стараться обезопасить себя от инфекционных заболеваний;
не принимать лекарства, запрещенные в период беременности;
не находиться вблизи распыления химикатов;
выполнять указания лечащего врача.

Заключение

Очень важно вовремя заметить отсутствие яичка в мошонке, ведь чем дольше не проводится лечение, тем меньше шансов сохранить детородную функцию во взрослой жизни. Особенно это касается детей с двусторонним крипторхизмом. В этом случае, даже после лечения, происходит отмирание до 70 % сперматогенных клеток. При одностороннем — до 20 %. При эктопии, как правило, яичко удаляют.

Если при подтверждении диагноза врач рекомендует хирургический метод, не нужно бояться. Как правило, дети переносят операцию хорошо, и восстановление проходит быстро. Но в этом вопросе необходим слаженный тандем нескольких специалистов — педиатра, уролога, эндокринолога.

Все отзывы о крипторхизме у детей говорят о важности своевременного лечения данной патологии.

При лечении крипторхизма у детей операция может быть проведена двумя способами:

Операция при крипторхизме

Крипторхизм (не опущение яичек) представляет собой патологию, развивающуюся внутриутробно и обусловленную отсутствием яичка или обоих в мошонке, и обнаружением их в паховом канале, брюшной полости или же под кожными покровами в области полового члена. Рассмотрим, чем может помочь медикаментозное лечение и операция при крипторхизме.

Проявления болезни

Прежде всего, стоит отметить, что крипторхизм у детей до семилетнего возраста сопровождается лишь незначительной асимметрией мошонки – никаких болезненных ощущений патология не вызывает.

У мальчиков 8 и более лет не опущение яичек может проявляться тяжестью и ноющими болями в паху и снизу живота. Помимо этого, к указанным проявлениям могут присоединяться:

паховая грыжа;
недоразвитие гениталий.

Формы заболевания

В зависимости от хода течения заболевания, крипторхизм подразделяется на:

Крипторхизм у детей до семи лет сопровождается лишь незначительной асимметрией мошонки

Наши читатели рекомендуют

Наш постоянный читатель избавился от проблем с потенцией действенным методом. Он проверил его на себе — результат 100% — полное избавление от проблем. Это натуральное средство на основе трав. Мы проверили метод и решили посоветовать его Вам. Результат быстрый. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД.

Ложный крипторхизм обнаруживается у половины мальчиков, возрастом, не достигшим 7 лет. Указанное явление диагностируется при наличии повышенного мышечного тонуса, приводящего к подтягиванию яичка в случаях, когда, например, ребенок чего-то испугался или сильно замерз. Подобная патология не представляет опасности для жизни малыша, не нуждается в специфической терапии и исчезает по достижении им полового созревания.

Истинный крипторхизм сопровождается устойчивым отсутствием яичка в мошонке.

Осложнения

Не пролеченный вовремя крипторхизм впоследствии может повлечь за собой:

эректильные расстройства;
бесплодие;
рак яичек.

Говоря о лечении крипторхизма, прежде всего, стоит отметить, что оно может производиться как медикаментозно, так и хирургически. Рассмотрим, как лечится эта болезнь в том или ином случае.

Терапия медикаментами

Медикаментозная терапия крипторхизма позволяет справиться с болезнью в 30-60 % случаев. Более того, при нахождении яичка в непосредственной близости от мошонки, возможность излечения может составить 90%. А вот в случае расположения его в брюшной полости, прием лекарств абсолютно нерезультативен.

Препараты в этом случае назначаются с полугода или года, а противопоказанием к их использованию является достижение мальчиком подросткового возраста, сопровождающегося гормональной перестройкой организма и, соответственно, повышением уровня тестостерона.

Оперативное лечение

Операции при крипторхизме производятся в случае:

Многие врачи предпочитают делать операцию мальчикам в возрасте около 2 лет

истинного крипторхизма;
паховой грыжи;
перекрута семенного канатика;
ущемления;
эктопии;
гипотрофии;
паховой грыжи.

Операция при крипторхизме выполняется по достижению малышом 9 месяцев, однако, многие врачи предпочитают возраст около 2 лет – в это время малыш уже хорошо переносит наркоз, а яичко еще не претерпевает патологических изменений.

Максимально допустимый возраст для оперирования составляет 5-9 лет.

В случае если патология впервые диагностируется у подростков или у зрелых представителей сильного пола, не опустившееся яичко удаляется. Объясняется это тем, что даже в случае успешно проведенной операции, оно не сможет выполнять требуемые функции.

Противопоказаниями к выполнению оперативного вмешательства могут быть:

тяжелые функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы, печени и почек;
проблемы со свертываемостью крови.

Разновидности хирургического вмешательства

Оперативное лечение крипторхизма может быть произведено следующими способами:

операцией по Шумахеру-Петривальскому;
опущением яичка с креплением его к фасции бедра;
лапароскопией;
ампутацией.

Оперативное лечение крипторхизма может быть произведено лапароскопией

Рассмотрим эти методы более подробно.

Операция по Шумахеру – Петривальскому подразумевает выполнение двух разрезов – в паху и на мошонке. В ходе указанного процесса выполняется удлинение семенного канатика. Затем яичко перемещается в мошонку и подшивается к ее стенке. По окончании работ оба разреза ушиваются.

Опущение яичка с креплением его к фасции бедра производится при коротком семенном канатике, не позволяющем опуститься органу на место. В этом случае оно опускается поэтапно посредством удлинения канатика. Вначале вскрывается паховый канал, высвобождается яичко и удлиняется семенной канатик. Затем в мошонке формируется место под яичко, а на бедре делается надрез, обнажающий широкую фасцию бедра, к которой и подшивается орган. По завершении указанных манипуляций разрезы зашиваются. Через несколько месяцев после этого производят повторную операцию, позволяющую опустить яичко на подготовленное для него место.

Лапароскопические операции подразумевают введение за брюшину тонких трубок с установленными на них инструментами, что дает возможность уменьшить восстановительный период практически вдвое.

Ампутация производится при наличии эктопии или же развитии атрофии яичка. В ходе процедуры пораженный орган удаляется, а на его место вставляется имплантат, после чего производится восстановление мошонки.

Подготовительный период

Подготовка к оперативному вмешательству при крипторхизме подразумевает:

осмотр терапевтом, позволяющий выявить наличие хронических заболеваний, способных привести к развитию осложнений;
отмену любых средств, способствующих разжижению крови (в том числе и аспирина) за 7 дней до операции;
сдачу анализов крови и мочи;
УЗИ И МРТ;
беседу с врачом-анестезиологом, позволяющую выявить риски использования наркоза;
недопущение приема пищи в течение 8-10 часов перед операцией (это позволит легче перенести наркоз).

Перед операцией при крипторхизме необходима консультация с врачом-анестезиологом, позволяющая выявить риски использования наркоза

Послеоперационный период

Уход за больным в послеоперационный период подразумевает:

прием антибактериальных препаратов, позволяющих избежать послеоперационных осложнений;
употребление нестероидных противовоспалительных средств, снимающих боль – Парацетамола, Нурофена;
использование холодных компрессов – пакетов со льдом, завернутых в полотенце и снимающих болезненность и отек;
ежедневные перевязки с использованием антисептических растворов на протяжении 10 дней (в этот период следует строго выполнять все рекомендации врача и не заниматься самолечением);
поддержание области разреза в сухости и чистоте (кожные покровы вокруг шва должны протираться смоченными в мыльной воде марлевыми салфетками, а затем – просушиваться);
съем швов через неделю и обработку раневой поверхности перекисью водорода до полного удаления корочек;
недопущение физической активности и чрезмерного нагружения на протяжении 30 дней после операции;
отказ от половой жизни на месяц недели после процедуры.

В подавляющем большинстве случаев хирургическое лечение позволяет избавиться от неопущения яичка и предотвратить развития расстройств мужской репродуктивной системы. Однако не стоит затягивать с лечением крипторхизма – операция в этом случае может не помочь.

Оперативное лечение крипторхизма может быть произведено лапароскопией

При Операции Крипторхизм Выявили Что Короткий Семенной Канатик

Скачивайте наши приложения

Крипторхизм.

Сообщение Дудник Елена » Пт янв 27, 2020 00:37

Сообщение Theodora » Пн фев 20, 2020 01:35

Сообщение Дудник Елена » Пн фев 20, 2020 13:48

Сообщение Theodora » Пн фев 20, 2020 15:32

Сообщение leoka » Пн фев 20, 2020 15:42

Сообщение Дудник Елена » Пн фев 20, 2020 17:10

Сообщение mama JA » Пн фев 20, 2020 17:20

Сообщение Theodora » Пн фев 20, 2020 19:36

А мне врач сказал, что вероятность формирования опухоли такая же, как и у остальных «нормальных». Проблема в том, что если таки опухоль образуется, ее сложнее найти и диагностировать, если яичко не в мошонке.

добавлено спустя 3 минуты:

Я имею в виду, что специально спрашивала про влияние температуры на возникновение опухоли. А вот на образование сперматозоидов температура действительно влияет. По крайней мере, это то, что я услышала от нашего педиатра. Может, он и наврал.

Сообщение Дудник Елена » Пн фев 20, 2020 21:40

Сообщение Theodora » Вт фев 21, 2020 00:23

Сообщение Дудник Елена » Ср фев 22, 2020 00:05

Ну да. Мі сейчас идём на УЗИ. Вернусь — напишу.

добавлено спустя 11 часов 46 минут:

Были на УЗИ. Яичко — СЛАВА БОГУ! — нормального размера, находится в паховом канале. О прогнозах судить рано. Через месяц хирург сказал показаться, возможно, придётся пропить тот самый гормональный препарат. Может, это поможет ему опуститься.

Сообщение Theodora » Ср фев 22, 2020 00:10

Сообщение Дудник Елена » Ср фев 22, 2020 00:44

Сообщение Theodora » Вт мар 21, 2020 12:59

Отчитаюсь и я. В пятницу сходили к супер-пупер детскому урологу туземному. В очереди просидели 2 часа, столько к нему желающих попасть. Он нам сказал, что по самым современным исследованиям операцию можно делать вплоть до 3-х лет (раньше считалось, что до 2-х). А вот ХГЧ он не советует, так как влияние препарата не до конца изучено и он считает, что лучше всего подождать и сделать операцию, если само не встанет на место. Причем опуститься оно может в любой момент и не обязательно постепенно. То есть просто в один день может все наладиться. Если же в нашем случае ничего не произойдет, то в 2 года мы прооперируемся. Не в 3, потому что тогда мы уже вернемся домой в Москву, а я бы по нескольким причинам предпочла резаться здесь. Вот такой расклад.

добавлено спустя 6 минут:

Да, сам он сказал, что как мы понимаем, подход у него чисто хирургический, так что выбирать нам, но я, если честно, доверяю местным врачам именно в том, что они постоянно интересуются современными достижениями и исследованиями, да и в силу своей узкой специализации на самом деле многое делают лучше наших, особенно в области диагностики и как раз хирургии.

Сообщение Дудник Елена » Пн фев 20, 2020 21:40

Крипторхизм — Обзор информации

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Крипторхизм (от греч. kryptos — скрытый, orchis — яичко) — врождённый урологическое заболевание, при котором одно или оба яичка не опустились в мошонку к моменту рождения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Актуальность этой болезни обусловлена высокой частотой бесплодных браков у пациентов с различными формами крипторхизма, которая составляет 15-60%. По данным различных авторов, у новорождённых доношенных мальчиков крипторхизм встречается в 3% случаев, у недоношенных — до 30% случаев.

По данным литературы, правосторонний крипторхизм встречается в 50% случаев, двусторонний крипторхизм — в 30%, а левосторонний крипторхизм — в 20% случаев.

Процесс опущения яичек — это до конца неизученный аспект половой дифференцировки, как в отношении природы сил, вызывающих перемещение яичек, так и гормональных факторов, регулирующих этот процесс.

Принято выделять пять этапов миграции яичка:

закладка гонады;
миграция яичка от места формирования гонады до входа в паховый канал;
формирование отверстия в паховом канале (вагинальный отросток), через которое яичко покидает брюшную полость;
прохождение яичек через паховый канал в мошонку;
облитерация вагинального отростка брюшины.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Причины крипторхизма

Принято выделять пять этапов миграции яичка:

закладка гонады;
миграция яичка от места формирования гонады до входа в паховый канал;
формирование отверстия в паховом канале (вагинальный отросток), через которое яичко покидает брюшную полость;
прохождение яичек через паховый канал в мошонку;
облитерация вагинального отростка брюшины.

Процесс миграции яичек из брюшной полости в мошонку начинается с 6-й недели внутриутробного развития плода. Яички достигают внутреннего кольца пахового канала приблизительно к 18-20-й неделе, а к моменту рождения плода гонады располагаются на дне мошонки. Если трансабдоминальный путь миграции яичка не зависит от уровня андрогенов, а возможно опосредован интраабдоминальным давлением и паракринным влиянием ростовых пептидов локального или тестикулярного происхождения, то прохождение яичка по паховому каналу в достаточной мере зависит от концентрации андрогенов, вырабатываемых эмбриональным яичком. Однако ведущая роль на данном этапе принадлежит ЛГ, активно вырабатываемому гипофизом плода в последнем триместре беременности.

Многие врождённые аномалии, связанные с дефектом биосинтеза тестостерона, нарушением функции клеток Сертоли, секретирующих антимюллеров фактор, недостаточностью выработки гонадотропинов, сопровождаются крипторхизмом (синдромы Кальмана, Кляйнфельтера, Прадера-Вилли, Нунан и др.). Кроме того, крипторхизм — один из симптомов генетических нарушений, вызывающих множественные аномалии развития (синдромы Карнелия де Ланге, Смита-Лепли-Опица и др.). Однако у некоторых больных с крипторхизмом не выявляют первичные нарушения гонадотропной и гонадной функций, особенно при его односторонней форме. По всей видимости, крипторхизм — следствие мультифакторных нарушений, в которых гормональная недостаточность не всегда играет основную роль. Ведущую роль в развитии крипторхизма играют, возможно, генетические нарушения, приводящие к недостатку паракринных факторов, вырабатываемых как тестикулами, так и клетками сосудов, семявыносящего протока, пахового канала.

Основное последствие крипторхизма — нарушение герминативной функции яичка. При гистологическом исследовании в яичках выявляют снижение диаметра семенных протоков, уменьшение числа сперматогоний и очагов интерстициального фиброза. Подобные нарушения в неопущенных яичках выявлены у 90% детей старше 3 лет. В литературе есть сведения о структурных изменениях клеток Лейдига и Сертоли при крипторхизме у мальчиков старшего возраста. Остаётся предметом дискуссии вопрос, будут ли эти изменения следствием крипторхизма или его причиной. Высказываются мнения, что изменения в яичке при крипторхизме первичны. Это подтверждается тем фактом, что у больных с неопущенными яичками с возрастом не происходит патологических изменений канальцевого эпителия. Нарушение фертильности даже при своевременном низведении тестикул отмечают у 50% больных с двусторонним и у 20% пациентов с односторонним крипторхизмом.

Риск развития тестикулярных неоплазии у больных с крипторхизмом в 4-10 раз выше, чем у мужчин в общей популяции. Из всего количества диагностированных семином яичка 50% обнаруживают в неопущенных яичках. Яички, находящиеся в брюшной полости, более интенсивно подвергаются малигнизации (30%), чем, например, находящиеся в паховом канале. Низведение яичка не снижает риска малигнизации, однако позволяет проводить своевременную диагностику новообразования. В 20% случаев опухоли у пациентов с односторонним крипторхизмом развиваются в контралатеральном яичке. Кроме семином, у мужчин с крипторхизмом высока частота возникновения гоноцитом и карцином. Факт развития этого типа опухолей также может подтверждать теорию первичного дисгенеза неопустившегося яичка.

В настоящее время большинство исследователей предлагают разделить пациентов с крипторхизмом на две группы. К первой группе относят пациентов с коротким семенным канатиком. К основным причинам заболевания относят генетические, гормональные, рецепторные и паракринные причины. Ко второй относят пациентов с различными формами эктопий мужской гонады (паховую, промежностную, бедренную, лобковую и гетеролатеральную), в основе которых — механическая теория нарушения миграции яичка.

Деление на различные по патогенезу группы обусловлено принципиально иным подходом к тактике лечения пациентов с данным заболеванием. В первой группе, где проблема инициирована ретенцией яичка (задержкой гонады на пути миграции в мошонку), необходимо проведение предоперационной подготовки с использованием гонадотропинов. Цель проведения гормональной терапии удлинение сосудистого пучка мужской гонады, что позволяет низвести яичко в мошонку с минимальным натяжением. Натяжение сосудистого пучка приводит к уменьшению диаметра питающих гонаду сосудов и, соответственно, к ухудшению трофики органа. Страдают также сосуды, питающие стенки магистральных сосудов семенного канатика, вызывая отёк стенки сосуда, уменьшая его диаметр, что вновь отрицательно влияет на кровоток, способствуя ишемии ткани яичка.

В настоящее время доказано отрицательное влияние кратковременной ишемии на ткань тестикул. Уже после трёх часов ишемии гонады при перекруте семенного канатика происходит диффузный некроз в ткани яичка. Спустя 6-8 ч от момента перекрута некрозу подвергается практически вся гонада.

Таким образом, одна из важнейших задач, стоящих перед хирургом, — минимизация ишемии ткани яичка во время оперативной коррекции крипторхизма. Соответственно, весь арсенал известных оперативных пособий должен быть использован с учётом патогенеза вторичного бесплодия, связанного с нарушением трофики гонады.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Симптомы крипторхизма

При осмотре пациента с предположительным диагнозом крипторхизма необходимо помнить, что в ряде случаев возможно выявление детей с ложным крипторхизмом или с повышенным кремастерным рефлексом. У таких детей мошонка, как правило, хорошо развита. При пальпации в паховой области, по направлению от внутреннего кольца пахового канала к наружному кольцу, гонаду удаётся низвести в мошонку. Родители такого ребенка нередко отмечают, что во время купания в теплой воде яички самостоятельно опускаются в мошонку. Симптомы крипторхизма у детей с истинной формой заключаются в том, что яичко не удается опустить в мошонку.

При этом одна или обе половины мошонки гипоплазированы, а гонаду пальпируют в паховой, в бедренной, в лобковой, в промежностной области или в противоположной половине мошонки. Особый интерес представляет яичко, пальпируемое в паховой области, поскольку в этом случае возникает необходимость дифференциальной диагностики паховой эктопии гонады с паховой ретенцией. При любой форме эктопии гонады практически нет необходимости в гормональной предоперационной подготовке, поскольку элементы семенного канатика хорошо выражены и имеют достаточную длину для свободного низведения в мошонку оперативным путём.

Однако при паховой ретенции гонада располагается в паховом канале, а сосуды яичка не имеют достаточной длины для свободного низведения. Именно поэтому пациенты с паховой ретенцией гонады требуют проведения предоперационной гормональной терапии.

К сожалению, следует отметить, что далеко не всегда гормональная терапия имеет успех. По одной из версий причиной может служить блокада андрогенных рецепторов сосудов яичка, которая может быть полной или частичной. Возможно этим можно объяснить эффективность гормональной терапии для определённой группы пациентов, незначительный эффект у больных с частичной блокадой рецепторов и полное отсутствие динамики — с полной их блокадой. Следует отметить, что гормональная терапия реже всего эффективна у пациентов, яички которых расположены в брюшной полости. Предположительно, степень дисгенезии и активности рецепторов напрямую зависят от степени тяжести патологического процесса.

Нередко дифференцировать паховую эктопию от паховой ретенции удаётся, проведя пальпаторное исследование. В тех случаях, когда пальпируемая в паховой области гонада смещается исключительно по ходу канала, повторяя его анатомический ход, т.е. ограничена стенками пахового канала, можно с высокой степенью достоверности констатировать ретенцию яичка. И, напротив, смещаемость гонады практически во всех направлениях свидетельствует о паховой эктопии.

Наиболее тяжёлая группа — пациенты с абдоминальной ретенцией, как с точки зрения диагностики, так и с позиции лечения. Прежде всего, у пациента с синдромом «непальпируемого яичка» необходимо определить половую принадлежность, исключив нарушения хромосомного пола. При этом, в первую очередь, дифференциальную диагностику необходимо проводить со смешанной дисгенезией гонад.

Смешанной дисгенезией гонад называют состояние, при котором у фенотипических мужчин или женщин с одной стороны имеется яичко, а с другой — маточная труба, стрек (соединительнотканный тяж) и иногда рудиментарная матка. Тяж (стрек) — это тонкое, бледное, удлинённое образование, чаще овальной формы, расположенное либо в широкой связке, либо на тазовой стенке, состоящее из стромы яичника.

При кариотипировании у 60% пациентов с данной аномалией выявляют мозаицизм 45XO/46XY, а у 40% больных мужского типа — 46XY. Чаще всего гениталии пациента с данной аномалией имеют бисексуальное строение. В тех случаях, когда доминирует мужской фенотип, у пациентов выявляют одну из форм гипоспадии и, как правило, бесплодие.

В таких случаях пациенту присваивают женский пол и выполняют феминизирующие операции с удалением рудиментарных внутренних половых органов Значительно реже, обычно по социальным показаниям, пол оставляют мужским. С этой целью производят лапароскопическое удаление матки, маточной трубы и стрека, а яичко либо удаляют, переводя ребёнка на заместительную гормональную терапию в дальнейшем, либо низводят в мошонку, а родителей ребенка предупреждают о высокой вероятности малигнизации гонады, частота которой у пациентов со смешанной дисгенезией гонад достигает 20-30%.

В алгоритм обследования пациентов с синдромом «непальпируемого яичка» входит ультразвуковое сканирование брюшной полости, однако данный метод диагностики, к сожалению, не всегда оказывается достоверным.

Современные высокие медицинские технологии позволяют использовать для диагностики тяжёлых форм крипторхизма радиоизотопные методы, ангиографию, КТ МРТ и т д. Однако лапароскопическое исследование наиболее объективный и достоверный метод диагностики этого заболевания в настоящее время. Оно позволяет оценить состояние сосудов гонады, точно определить локализацию яичка и оценить состояние гонады по внешним признакам. При выраженной дисплазии яичка производят орхифуникулэктомию. В сомнительных случаях выполняют биопсию гонады.

Гормональное лечение с использованием гонадотропинов далеко не всегда позволяет получить искомый результат, однако у некоторых пациентов всё же удаётся добиться удлинения сосудов яичка. Определяющий признак эффективности проведённой терапии — смещаемость гонады к противоположному кольцу пахового канала во время повторной диагностической лапароскопии.

Повторную лапароскопию выполняют спустя 1-3 нед после проведения курса гормонального лечения. В тех случаях, когда удаётся добиться положительного эффекта в большей или меньшей степени, непосредственно после оценки длины сосудов гонады переходят на открытый метод оперативного низведения яичка.

[29], [30]

К кому обратиться?

Лечение крипторхизма

Медикаментозное лечение крипторхизма

Лечение крипторхизма осуществляют препаратами хорионического гонадотропина. Несмотря на то, что гормональную терапию крипторхизма широко применяют более 30 лет, сведения о её эффективности крайне противоречивы. С точки зрения эндокринологов, эффективность гормональной терапии обусловлена у той группы пациентов, где яички ранее располагались в мошонке. При лечении истинного крипторхизма эффективность не превышает 5-10%. Под эффективностью подразумевают перемещение гонады в мошонку под воздействием гормональном терапии, но при этом не производят оценку длины сосудов яичка.

Существуют различные режимы дозирования и кратности введения хорионического гонадотропина человека при лечении крипторхизма, однако никаких достоверных различий в результатах применения различных схем лечения нет. Стандартная схема введения препаратов хорионического гонадотропина человека: инъекции 2 раза в неделю в течение 5 нед внутримышечно. Начинать лечение следует после достижения ребёнком одного года, используя следующие дозы хорионического гонадотропина человека: 1.5 2 года 300 ЕД на инъекцию; 2.5 6 лет — 500 ЕД; 7-12 лет 1000 ЕД. Для лечения крипторхизма используют также аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), назначаемые в импульсном режиме. Эффективность данного лечения не отличается от эффективности лечения хорионическим гонадотропином человека.

Несмотря на большой клинический опыт лечения такого заболевания, как крипторхизм. Операции проводят не придерживаясь каких-либо определенных сроков. Большинство клиницистов рекомендует начинать лечение в самые ранние сроки: W. Issеndort н S. Hofman (1975). R Petit и Jennen (1976, С. Waaler (1076) — в 5 лет; А.Г Пугачев и A.M. Фельдман (1079) — в 3 года; Н.Л. Куш (1970) — в 2 года; Т В. Семенова. А Н. Тюльпанов. А.П Ерохин, С И. Воложин, А К. Фаиэулин, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2020) — в 1-й год; С. Herker (1977) — на 4-5-й день жизни.

Отдаленные результаты операции показывают, что бесплодие развивается у 50-60% пациентов, оперированных по поводу крипторхизма в возрасте старше 5 лет. В эпоху консервативного лечения крипторхизма с использованием гормональной терапии бытовало мнение, что данное лечение достаточно эффективно и без операции. Однако в 90% наблюдений крипторхизм не сопровождается заращением вагинального отростка брюшины. У таких пациентов после миграции яичка в мошонку, необходимо выполнять операции, предупреждающие развитие паховой грыжи и водянки яичка.

Клиницисты часто сталкиваются с ситуацией, когда спустя несколько месяцев, после проведённой гормональной терапии гонада вновь подтягивается до уровня пахового канала. Это обстоятельство еще раз свидетельствует в пользу необходимости операции при крипторхизме с целью перевязки вагинального отростка брюшины и выполнения орхиопексии.

Все известные операции при крипторхизме подразделяют на две группы: одноэтапные и двухэтапные. К одноэтапным методам относят операции, позволяющие выделить и перевязать вагинальный отросток брюшины у внутреннего кольца пахового канала, мобилизовать элементы семенного канатика, низвести яичко в мошонку и выполнить временную или постоянную фиксацию гонады. Двухэтапные методы, в свою очередь, также можно разделить на две подгруппы:

операции при крипторхизме, выполняемые при умеренном дефиците длины сосудов гонады;
операции при крипторхизме, выполняемые при выраженном дефиците длины сосудов гонады.

Первую операцию по поводу крипторхизма произвёл Кох из Мюнхена в 1820 году. По совету Cheliusoii вскрыл мошонку, провёл через влагалищную оболочку лигатуру и наложил пелот в расчёте на то, что последующей тракцией за лигатуру удастся низвести яичко в мошонку. Эта операция закончилась смертью больного в результате развившегося перитонита. Впервые успешную операцию при крипторхизме произвел в 1879 году Annandale мальчику трёх лет с промежностей эктопией справа. Annandale подшил яичко ко дну мошонки подкожным кетгутовым швом.

Из наиболее распространенных методов лечения к первой группе относят методы Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Рerrone, Signorelli (1963). В последнее время наиболее широко используют метод Schoemaker-Petriwalaskу, позволяющий оптимально низвести гонаду в мошонку и зафиксировать её в подкожном кармане на дне мошонки.

Интересной остаётся идея Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli, в основе которой лежит фиксация низведённой гонады к межмошоночной перегородке. Методы различаются между собой исключительно отношением гонады к перегородке. Недостатком метода при крипторхизме считают невозможность выполнить данное вмешательство в результате выраженного дефицита длины семенного канатика.

Принципиальное преимущество данных технологий — прямая направленность сосудистого пучка яичка без искусственно созданных перегибов. Этот приём позволяет минимизировать степень ишемии гонады, вызываемой перегибом семенного канатика.

К первой подгруппе двухэтапных технологий относят метод Китли-Байля-Торека-Герцена. Первый этап метода при крипторхизме основан на перевязке вагинального отростка брюшины, мобилизации сосудистого пучка и фиксации гонады к широкой связке бедра с созданием бедренно-мошоночного анастомоза. Спустя три месяца производят разделение бедренно-мошоночного анастомоза, выделение гонады и отсечение её от широкой связки с погружением в мошонку. Недостатки метода:

случаи с выраженным дефицитом длины семенного канатика, когда данная технология невыполнима;
перегиб семенного канатика на уровне наружного кольца пахового канала (может способствовать нарушению гемодинамики в гонаде);
рубцовый процесс, возникающий перифокально в области имплантации яичка, с высокой степенью вероятности приводит к необратимым изменениям в гонаде.

Ко второй подгруппе относят операции при крипторхизме, при которых выраженный дефицит длины семенного канатика не позволяет низвести гонаду в мошонку. В этих случаях выполняют поэтапное низведение. Во время первого этапа производят обработку вагинального отростка брюшины и фиксацию яичка в точке максимального низведения. В последующем, спустя 3-6 мес после первого этапа операции при крипторхизме производят выделение гонады из окружающих тканей и низведение её в мошонку. Недостаток метода — выраженный рубцовый процесс, формирующийся вокруг низведённой гонады после первого этапа операции, который может отрицательно влиять на функцию органа в перспективе.

К этой же группе следует отнести операцию при крипторхизме «длинной петли протока» разработанную и внедренную R. Fowler и F.D. Stephens в 1963 г. Принцип операции заключается в пересечении сосудов яичка при сохранении коллатеральных ветвей и сосудов семявыносящего протока.

Частота снижения фертильности у пациентов с крипторхизмом далеко не всегда зависит от степени дисгенезии гонады. Нередко причиной бесплодия может быть патогенетически необоснованный метод операции крипторхизма, приводящий к ишемии ткани яичка.

К операции при крипторхизме с использованием принципа временной фиксации яичка относят метод, разработанный Микстером (1924). Операцию начинают из такого же разреза, как при грыжесечении. Послойно обнажают апоневроз наружной косой мышцы. Рассекают переднюю стенку пахового канала и проводят его ревизию. Чаще всего яичко располагается по ходу пахового канала либо у наружного его кольца. В ряде случаев при паховой ретенции яичка оно может блуждать, находясь то в брюшной полости, то в паховом канале. Именно поэтому далеко не всегда удаётся пальпаторно определить гонаду в паховом канале. В тех случаях, когда яичко располагается в брюшной полости, его предварительно выводят наружу, затем производят выделение грыжевого мешка.

При использовании микрохирургического инструментария и оптического увеличения вагинальный отросток оптимально выделять открытым методом. Возможно использование гидропрепаровки тканей. Выделенный грыжевой мешок прошивают и перевязывают у внутреннего кольца пахового канала, после чего приступают к мобилизации элементов семенного канатика.

Важный момент в операции при крипторхизме низведения яичка — максимальное выделение элементов семенного канатика с рассечением фиброзных тяжей, сопровождающих сосуды, что позволяет значительно увеличить длину сосудисто-нервного пучка. При необходимости мобилизацию выполняют забрющинно до того момента, пока яичко не дотягивается до мошонки. Иногда, несмотря на проведённую предоперационную гормональную подготовку, сосуды яичка всё же остаются короткими. В этой ситуации выполняют рассечение нижних эпигастральных сосудов. Этот вариант вмешательства был предложен Prentiss (1995). Принцип данной манипуляции заключается в уменьшении расстояния от начала тестикулярных сосудов до мошонки за счёт уменьшения угла в схеме семенного хирургического треугольника. Яичко также можно провести более коротким путём, сохранив эпигастральные сосуды. С этой целью изогнутым зажимом типа Бильрот тупым путём создают отверстие в задней стенке пахового канала. Зажим проводят под эпигастральными сосудами, захватывают за оболочки или за остатки гунтерова тяжа и проводят через вновь сформированное отверстие в задней стенке пахового канала.

Принцип фиксации низведённого яичка в мошонке по Микстеру заключается в наложении прошивной лигатуры, выведенной через кожу мошонки и фиксированной к коже бедра. Фиксирующую лигатуру проводят в области перехода белочной оболочки в собственную оболочку яичка, у нижнего полюса. Выбор дистальной точки фиксации определяют предварительной «примеркой» с целью предотвращения выраженного натяжения элементов семенного канатика. Затем производят ушивание пахового канала сверху вниз. Наружное кольцо пахового канала не должно сдавливать элементы семенного канатика. С этой целью последний шов на передней стенке пахового канала накладывают под контролем кончика пальца. Рану зашивают послойно наглухо. Фиксирующую лигатуру и кожные швы удаляют на

7-е сутки после операционного вмешательства. Операция при крипторхизме Keetley-Torek отличается от данной технологии фиксацией яичка к широкой фасции бедра путём создания бедренно-мошоночного анастомоза. После обработки вагинального отростка брюшины и мобилизации гонады накладывают лигатуру-поводок за остатки гунтерова тяжа. Мошонку рассекают в самом низком месте, выполняя разрез длиной 2-3 см. Через разрез проводят зажим типа Бильрот, захватывают лигатуру и выводят яичко наружу. Методом «примерки» определяют уровень фиксации гонады к внутренней поверхности бедра. Затем на бедре выполняют поперечный разрез, аналогичный разрезу на мошонке.

По технологии Keetley яичко из мошонки не выводят, а отдельными швами фиксируют за остатки гунтерова тяжа к широкой фасции бедра. Края разреза кожи мошонки сшивают с краями разреза кожи бедра, образуя бедренно-мошоночный анастомомоз. По методу Torek на мошонке создают ложе для яичка и затем фиксируют гонаду к широкой фасции бедра, после чего накладывают бедренно-мошоночный анастомоз. Рану в паховой области ушивают по методу, описанному выше.

Спустя 6-8 нед выполняют разделение анастомоза, яичко погружают в мошонку.

Метод Fowler (1972) считают одной из попыток на пути отказа от способов ригидной фиксации гонады к бедру. Принцип операции при крипторхизме заключается в проведении фиксирующей лигатуры через нижнюю часть мошонки и наложения промежностного шва позади мошонки так, чтобы при завязывании не было выраженной тракции за тестикулярные сосуды. При фиксации по Fowler яичко всегда несколько оттягивается к задней поверхности мошонки, не давая характерного выпячивания её контуров. Фиксирующую лигатуру и кожные швы снимают на 7-е сутки.

Принцип фиксации гонады по методу Bevan (1899) заключается в том, что оба конца фиксирующей лигатуры выводят через кожу мошонки и завязывают на трубке. Трубку и нить удаляют на 7-е сутки.

Сквозное проведение фиксирующей лигатуры через кожу мошонки — особенность орхопексии по методу Соколова. Затем лигатуру подтягивают и завязывают на валике, а концы нити привязывают к резиновому концу, прикреплённому к лангете на противоположном бедре. Лигатуру и кожные швы удаляют на 7-е сутки.

В тех случаях, когда не удаётся в один этап низвести яичко в мошонку, используют принцип стадийного перемещения гонады. Во время первого этапа яичко фиксируют под кожей, в области лобка, к паховой связке или в верхней части мошонки. Обязательное условие — минимальное натяжение сосудов яичка с целью профилактики ишемии тестикулярной ткани. Попытка перемещения гонады в мошонку выполняют через 6-12 мес.

Операции при крипторхизме с использованием принципа постоянной фиксации. Операция Schoemaker (1931) и Petriwalsky (1931) получила широкое распространение во всем мире за оригинальный способ фиксации гонады в мошонке. В отличие от множества вышеописанных методов данная технология позволяет выполнить «нежную» тракцию гонады.

Операцию при крипторхизме выполняют из пахового доступа, вскрывают паховый канал, обрабатывают влагалищный отросток брюшины и мобилизуют элементы семенного канатика по описанной выше технологии. Принципиально отличается метод фиксации гонады в мошонке. С этой целью указательный палеи проводят до дна мошонки, создавая тоннель, через который, в дальнейшем, проводят гонаду. В средней трети мошонки на высоте кончика пальца производят поперечный разрез длиной около 10 мм. Глубина разреза не должна превышать толщину собственно кожи мошонки. Затем с помощью изогнутого в сагиттальной плоскости зажима типа «москит» создают полость между кожей и мясистой оболочкой мошонки. Объем формируемой полости должен соответствовать объему низводимой гонады.

Затем на пальце проводят зажим типа «москит» из раны в мошонке в паховую операционную рану, захватывают оболочки гонады и выводят её наружу через мошоночный разрез, таким образом, чтобы отверстие в мясистой оболочке свободно пропускало элементы семенного канатика. Этот прием позволяет создать дополнительный удерживающий механизм для яичка, будучи демпфером при умеренном натяжении гонады. Яичко фиксируют двумя или тремя швами за остатки влагалищного отростка к мясистой оболочке.

Следующим этапом удаляют гидатиды и помещают яичко во влагалищный мешок, который ушивают до семенного канатика. Гонаду погружают в сформированное ложе кожу мошонки ушивают узловым или непрерывным швом. Рану в паховой области ушивают послойно. При формировании наружного кольца пахового канала необходимо помнить о возможном сдавлении элементов семенного канатика.

Операция при крипторхизме Омбреданна

Разрезом в паховой области вскрывают переднюю стенку пахового канала и мобилизуют семенной канатик. Указательным пальцем проходят через нижний угол раны в мошонку и через её перегородку натягивают кожу на противоположной стороне. Затем рассекают кожу и над кончиком пальца рассекают перегородку мошонки. За лигатуру, предварительно прошитую через остатки гунтерова тяжа, выводят яичко через разрез наружу. Разрез в перегородке ушивают до семенного канатика, и яичко погружают в мошонку. Паховый канал ушивают, как при грыжесечении. Рану мошонки зашивают наглухо.

Операция при крипторхизме Чухриенко-Люлько

Делают разрез, как при грыжесечении. После мобилизации семенного канатика влагалищный отросток рассекают в поперечном направлении. Проксимальную часть отростка, ведущую в брюшную полость, прошивают кисетным швом и перевязывают непрерывным лавсановым швом. Затем на передней поверхности соответствующей половины мошонки делают поверхностный кожный разрез длиной до 6 см. От кожи мошонки тупо отделяют мясистую оболочку. В верхнем углу мошонки в мясистой оболочке делают разрез, через который проводят яичко. Рану мясистой оболочки ушивают лавсановыми швами. Дополнительно мясистую оболочку фиксируют лавсановым швом к противоположной стенке мошонки, начиная от семенного канатика и до дна мошонки. К образованной таким образом плотной стенке фиксируют яичко свободными концами нитей, которыми прошита дистальная часть влагалищного отростка. Паховый канал и рану мошонки ушивают. В результате яичко оказывается фиксированным в самом нижнем отделе мошонки между её кожей и двойной стенкой мясистой оболочки.

Операция при крипторхизме Вермутена

Ложе для яичка создают не путём расширения мошонки, а с помощью зажима. Нити, которыми прошиты остатки гунтерова тяжа, с помощью прямых игл через образованное ложе мошонки выводят наружу и завязывают. Налаживают эластическую тягу к внутренней поверхности противоположного бедра, как при операции по Гроссу, или на стороне операции, как при орхиопексии по Соколову. Яичко фиксируют в самом нижнем отделе мошонки между мясистой оболочкой и кожей мошонки.

В настоящее время всё большее распространение получают операции при крипторхизме — фуникулопексия.

Низведение яичка в мошонку с формированием новой артериовенозной ножки (аутотрансплантация яичка по Кирпатовскому). Её осуществляют путём пересечения тестикулярной сосудистой ножки, но, в отличие от метода Fowler и Stephens, формируют новую сосудистую ножку. Для этого сосуды подключают к новому источнику кровоснабжения, которым обычно выбирают нижние надчревные сосуды, за счёт чего и происходит удлинение вновь сформированной сосудистой ножки. От типичной трансплантации эту операцию при крипторхизме отличает лишь то, что семявыносящий проток не пересекают и не осуществляют формирование вазо-вазальных анастомозов, поскольку его длина оказывается достаточной для низведения яичка. Трансплантацию яичка на артериовенозной ножке применяют при наиболее тяжелых формах крипторхизма в условиях высокой абдоминальной ретенции. Когда яичко располагается у нижнего полюса почки на короткой магистральной сосудистой ножке, либо вместо магистрального сосуда имеется лишь артериальная сеть.

Операцию при крипторхизме в таком случае сводят к пересечению тестикулярной артерии и вены, а семявыносящий проток мобилизуют на всём протяжении до входа в малый таз. Яичко выводят из брюшной полости через искусственно созданное отверстие в области медиальной паховой ямки и через поверхностное отверстие пахового канала погружают в мошонку. В паховом канале выделяют нижние надчревные сосуды — артерию и вену, которые пересекают, и их центральные концы транспозируют в паховый канал. Кровоснабжение в низведенном яичке восстанавливают путём соединения тестикулярной артерии и вены с нижними надчревными сосудами с помощью микрохирургической техники.

Использование микрохирургической техники позволяет низвести яичко в мошонку путём аутотрансплантации в случаях, когда недостаточная длина сосудистой ножки яичка исключает возможность орхидопексии. Более предпочтительно соединение яичковой артерии и вены с нижними надчревными артерией и веной, соответственно. A. Haertig и соавт. (1983) рекомендуют ограничиться наложением артериального анастомоза, считая достаточным венозный отток через v. deferentialis. Т.И. Шиошвили считает это вынужденной мерой, например, при аномалии v. testicularis, так как при этом в послеоперационном периоде возможно развитие периорхита.

Van Kote (1988) считает, что аутотрансплантация яичка перспективна только у 20% больных с брюшным крипторхизмом. Оптимальным возрастом считают два года, однако такая операция при крипторхизме пока успешно выполнена только у двух мальчиков в возрасте 2 лет. Микрохирургическая аутотрансплантация яичка, находящегося в брюшной полости до двухлетнего возраста затруднена из-за малых размеров тестикулярных сосудов с диаметром от 0,4 до 0,6 мм.

Кроме того, необходимо помнить об анатомической особенности трофики яичка. Судя по всему, не случайно яичковая артерия отходит от почечной артерии слева и от брюшного отдела аорты справа, а непосредственно перед впадением в гонаду тестикулярная артерия имеет извитой ход. Продолжительный магистральный путь и множественная извитость сосуда некий демпфер, позволяющий поддерживать оптимальный температурный режим гонады. В настоящее время неизвестно, каким образом влияет искусственное изменение кровотока на функциональную значимость гонады.

В последние годы появились работы, в которых описаны эндоскопические методы орхиопексии. Операцию проводят лапароскопическим способом у детей с абдоминальной формой крипторхизма.

Чаще всего используют эндоскопический метод орхиопексии по Fowler-Stephens. Выполняют её при высоко расположенном в брюшной полости яичке и отсутствии или неполноценности контрлатерального яичка. Эти операции при крипторхизме выполняют в два этапа. Анатомическая предпосылка для успеха орхипексии при крипторхизме по Fowler-Stephens — длинная петля семевыносящего протока и короткий сосудистый пучок.

После определения при лапароскопии локализации яичка и его состояния устанавливают гемостатические клипсы, лигируя ими внутренние семейные сосуды на расстоянии. На этом первый этап операции заканчивается. J.A. Pascuale и соавт (1989) в эксперименте установили, что при перевязке семенных сосудов кровоток к яичку за первый час снижается на 80%, но к 30-му дню нормализуется. Через 6 мес после лапароскопического клипирования сосудов пациенту выполняют второй этап орхиопексии. Семенные сосуды лигируют и отделяют от клипс проксимальнее. Затем выделяют широкую манжетку из брюшины яичка и семявыносящего протока и этот комплекс после мобилизации низводят в мошонку. Важный аспект — широкое выделение паратестикулярного листка брюшины. Во-первых, этот приём позволяет исключить перекрут гонады в процессе низведения его в мошонку; во-вторых, сохраняется вероятность кровоснабжения гонады на единственной артерии семявыносяшего протока. При атрофии расположенного в брюшной полости яичка выполняют лапароскопическую орхиэктомию.

Профилактикой рождения детей с крипторхизмом остается акцент на исключение дизрапторов из рациона беременных женщин и разработка строгих показаний к использованию гормональной терапии в период беременности.

Процесс опущения яичек — это до конца неизученный аспект половой дифференцировки, как в отношении природы сил, вызывающих перемещение яичек, так и гормональных факторов, регулирующих этот процесс.

Почему у щенков развивается крипторхизм и чем можно помочь собаке

Иногда щенки имеют врожденные изъяны, о которых можно узнать только с течением времени. Крипторхизм у собак – одна из таких аномалий, с которой нередко сталкиваются владельцы кобелей. Патология ставит крест на выставочной карьере питомца, и может стать причиной развития онкологических заболеваний.

Описание патологии

Крипторхизм – распространенное наследственное явление, при котором одно или два яичка не опускаются в мошонку. Семенники могут находиться в паховом канале, промежности или в брюшной полости. Порой их нельзя обнаружить даже при УЗИ диагностике. При крипторхизме у щенка не наблюдается никаких жалоб, питомец чувствует себя отлично и его ничего не беспокоит.

Обычно опущение семенников в мошонку происходит на 5-10 день жизни щенка. В зависимости от породы это явление может затянуться и до 2-5 месяцев.

Если яички не зафиксированы в мошонке к полугодовалому возрасту, врачи ставят предварительный диагноз – крипторхизм. Однако часто ветеринары советуют подождать до 10 месяцев и провести повторное обследование.

Мелкие породы подвержены аномалии чаще, чем крупные. К примеру, часто встречается крипторхизм у шпица, йоркширского терьера, мопса, чихуахуа, той терьера, мальтийской болонки, пуделя, пекинеса. Вероятность патологии – 7-13% от всех заболеваний кобелей. При этом явлении у собаки сохраняется половое влечение и выработка гормонов.

Причины появления

Несмотря на то что патология является сугубо «мужской», от которой страдают только кобели, генетически она передается от суки. Это аутосомальная рецессивная наследуемая аномалия. Но это не всегда является причиной. Среди факторов, которые влияют на крипторхизм, выделяют:

Анатомические причины: узкий паховый канал, крупные семенники, недоразвитая мошонка, короткий семенной канатик, образование соединительных складок у основания мошонки.
Механические – травмы или ушибы мошонки и паховой зоны, которые замедляют процесс опущения семенника.
Гормональные факторы. Недостаточность выработки тестостерона и гонадотропина, что влияет соединение дна мошонки и яичка.
Воспалительные процессы, которые приводят к сокращению или полной непроходимости пахового канала и приобретенному крипторхизму у собак.

Большинство патологий происходят на внутриутробной стадии развития плода, что связано с неправильным уходом заводчика за беременной сукой. Вирусные заболевания или недостаточное питание может плохо сказаться на ее потомстве.

Различают следующие виды аномалии:

билатеральный или монолатеральный крипторхизм;
абдоминальный или паховый;
ложный или истинный.

Монолатеральный или односторонний крипторхизм – патология, при которой не опустилось одно яичко. Это распространенное явление, при котором кобель сохраняет репродуктивную функцию.

Билатеральный – когда обе тестикулы зафиксировались вне мошонки. Такая форма аномалии встречается реже. Кобели с двухсторонним крипторхизмом стерильны. Это объясняется тем, что высокая температура в брюшной полости нарушает нормальный сперматогенез.

Абдоминальную форму еще называют брюшной. При этом явлении семенники могут зафиксироваться под кожей брюшины. Часто их выявляют только при лапароскопии, поскольку УЗИ не дает точного результата. Паховый крипторхизм – когда тестикулы находятся в паховой зоне. Их легко обнаружить визуально или при пальпации.

Истинная форма аномалии – когда низведение яичка в мошонку допустимо только хирургическим методом. Семенник может находиться в паховом канале, в брюшной полости, в верхней части мошонки или у пахового кольца.

Ложный крипторхизм или синдром «блуждающих» тестикул. При таком явлении яички могут периодически втягиваться в брюшную полость и обратно. Обычно это происходит при стрессе или резкой смене погоды. Такая аномалия не считается серьезной, но кобелей с «блуждающими» семенниками не допускают к разведению.

Классификация по пальпируемости

Тестикулы могут быть пальпируемыми и непальпируемыми. К первой группе относят:

Эктопические семенники, располагающиеся в нетипичном для них месте. К примеру, внутренняя часть бедер.
Ретрактильные яички – располагаются в верхней зоне мошонки и могут втягиваться в брюшную полость из-за высокой активности мышц семенного канатика. Это причина ложного крипторхизма.
Неопустившиеся яички – любые тестикулы, находящиеся вне мошонки (кроме первых двух видов).

Непальпируемые яички бывают:

Интраабдоминальные (находятся в брюшной полости).
Каналикулярные (в паховом канале).
Отсутствующие (яички, которые не сформировались в утробе или были атрофированы).
Развивающиеся (семенники, которые не достигли нужных размеров).

Последствия

Неестественное расположение семенников может нести риск для здоровья питомца. Есть несколько причин, по которым нужно вовремя избавляться от крипторхизма:

Снижение репродуктивной функции и риск образования опухоли. Для нормального сперматогенеза у кобеля температура семенников должна быть на 2–4°С ниже температуры тела собаки. Перегрев тестикул ведет к угасанию процесса образования спермы и риску опухолевого перерождения. Часто могут развиваться семеномы, сертолиомы или лейдигомы в довольно раннем возрасте. Собаке грозит гибель.
Возникновение опухолей приводит к гормональному дисбалансу, выработке эстрогена. Это провоцирует гиперплазию анальных желез, кистозный простатит и снижение активности костного мозга собаки.
Кобелям-крипторхам нужно удалять застрявшее яичко еще потому, что может развиться заворот семенного канатика. Такая патология сопровождается симптомом «острого живота» и требует отдельного лечения.

Диагностика

Поставить диагноз крипторхизм можно только после сбора подробного анамнеза и ряда исследований, включающих:

Сначала ветеринар проводит осмотр животного и пальпацию. Если яичко зафиксировано в области паховых каналов или верхней части мошонки, его легко обнаружить. При этом исследовании можно установить ложный или истинный крипторхизм. Для этого врач пытается вывести семенник в мошонку. Если это удалось сделать – ложный. В противном случае— истинный.

УЗИ-диагностика уместна при пальпируемых видах аномалии, когда мошоночный жир или паховые лимфоузлы могут имитировать тестикулы. Однако на практике этот метод не слишком эффективен, поскольку на его результат может влиять качество аппаратуры, скопление газов в кишечнике, опыт диагноста.

Для подтверждения диагноза врачи могут использовать гормональный тест. Его принцип действия следующий: собаке измеряют уровень тестостерона до и через 60 минут после инъекции гонадотропиа. При крипторхизме будет замечен повышенный уровень тестостерона в крови.

Есть несколько способов лечения крипторхизма. Зависимо от вида аномалии и желания собаковода, это может быть:

медикаментозная терапия;
орхипексия (хирургическое выведение яичка в мошонку);
орхиэктомия (кастрация).

Консервативное

Медикаментозное лечение включает прием гормональных препаратов и лечебные массажи. Прогноз зависит от того, насколько быстро вы приступаете к терапии. Наибольшая эффективность замечена у питомцев в возрасте до 6 месяцев. Когда паховый канал закрывается, добиться результата будет сложнее.

Как правило, животному назначают прием препаратов для повышения активности лютеотропного гормона, способствующего опущению тестикул. К примеру, Гонадотропин-рилизинг или Хориогонадотропин. Массаж целесообразно делать в том случае, когда застрявшее яичко находится в близости к мошонке и его можно пальпировать.

Гормональная терапия может быть показана только, если причины крипторхизма в эндокринной системе. Такое лечение проводится под контролем ветеринара.

Орхипексия

Хирургическое помещение яичка в мошонку – спорная операция. Учитывая наследственность этой аномалии, орхипексия в РФ и ряде других стран расценивается как мошенничество и запрещена законодательством. Кобеля с крипторхизмом принято отбраковывать из разведения.

Технически такая операция довольно непростая и не всегда возможна, даже если яичко располагается в паховом канале. Вмешательство производят методом лапароскопии. Чаще всего операция длится 20 минут под общим наркозом и завершается в один прием. Реже применяется двухмоментная методика, когда семенник сначала фиксируют на бедре, а в дальнейшем перемещают в мошонку.

Большинство ветеринаров советует не нарушать закон и провести кастрацию.

Орхиэктомия

Кастрация – эффективный способ избавиться от крипторхизма, а также ограничить его распространение в популяции. Орхиэктомия также проводится под общим наркозом и может быть выполнена двумя способами:

При паховом крипторхизме делается не полостная хирургическая операция. Она длится около 15-25 минут и имеет малую травматичность.
Для лечения брюшного крипторхизма проводят полостную операцию, длительностью около 40-60 минут. Сложность такого метода определяется местом нахождения семенника в полости.

Цена орхиэктомии в диапазоне 7-20 тысяч рублей, что зависит от способа оперативного вмешательства, препаратов анестезии, опытности врача и репутации клиники.

Подготовка к операции

Перед стерилизацией животное должно пройти подготовку, которая включает:

клинический осмотр ветеринара;
биохимический и общий анализ крови, мочи;
УЗИ сердца и брюшной полости;
вакцинацию не позднее 20-30 дней до даты операции;
за 2 недели проводится обработка от глистов и паразитов;
за 1 сутки проводится купание собаки;
за 12 часов назначается голодная диета, за 6 – ограничение в воде.

Проведение кастрации

Для проведения орхиэктомии собака должна быть совершенно здорова. Общая картина проведения операции выглядит так:

Сначала питомцу вводят общую анестезию. Когда животное теряет активность, его можно уложить на операционный стол брюхом кверху и зафиксировать.
Область живота стерилизуют антисептическим препаратом.
Затем врач проводит вскрытие брюшной полости. Послойно разрезается кожа над местом расположения яичка.
Крипторхоидный семенник извлекается.
Затем иссекается семенной канатик, яичковая вена и артерия.
Тестикула удаляется и рану послойно зашивают.
Затем делается надрез между пенисом и мошонкой, из которого иссекается нормальное яичко.
Семенной канатик и сосуды коагулируются. Рану зашивают.

Уход за собакой после операции

Обычно питомец приходит в сознание после наркоза через 30-90 минут после операции. Время нормализации состояния зависит от многих факторов: возраста и веса собаки, препарата анестезии, физиологического состояния и др. В это время важно обеспечить ему нужный уход.

Сразу после того как заберете собаку из клиники, оберните ее в тонкий плед. Подстелите одноразовую пеленку, поскольку питомец еще не совсем контролирует сознание и может обмочиться. Приехав домой, уложите собаку в заранее подготовленное место. Это должна быть мягкая чистая лежанка в тихом углу, без сквозняков, подальше от отопительных приборов. Каждые полчаса переворачивайте питомца с бока на бок. Заодно проверяйте, не мокрая ли пеленка. Заменяйте по надобности чистой.

Отходя от наркоза, собака может быть дезориентирована в пространстве. Это нормальное явление, не стоит паниковать. Следите, чтобы животное не травмировалось. Кормить или поить собаку можно только после того, как пройдут все симптомы вялости.

Реабилитация также потребует ухода за раной. В течение 10-14 дней обрабатывайте швы зеленкой 1-2 раза в сутки. Врач может назначить и другой антисептик. Во избежание вылизывания швов и осложнений можно надеть питомцу послеоперационную попону. Обычно через 2 недели после операции швы благополучно снимают.

На что обратить внимание после наркоза

В норме собака отходит от анестезии спокойно. Дыхание ровное, слизистые оболочки могут быть бледно-розовыми, но без лишних выделений и беспокойства. Дефекация происходит через 1–2 дня после операции, жажда сохраняется на привычном уровне. Однако нужно немедленно обратиться к врачу, если заметили один или несколько следующих симптомов:

Температура тела превышает 39,0 градуса Цельсия.
Слабое прерывистое дыхание, хрипы в грудине.
Появление рвоты больше чем 2 раза в сутки.
Слабый пульс.
Отсутствие признаков нормализации более чем 6 часов после наркоза (пес не двигается, не открывает глаза).

Прогноз при хирургическом лечении крипторхизма положительный. Спустя 2-3 месяца собака может купаться в водоемах и жить обычной жизнью.

Ирина, 37 лет, Краснодар

“У меня йорк, односторонний крипторх. Ходили к врачу, когда было еще 4 месяца, врач сказал ждать до 6. Если так и будет, то направит на операцию и будем подшивать яичко к мошонке. Как и договорились, показали нашего Цезаря в 6 месяцев, а ветеринар посоветовал ждать еще два месяца или еще лучше – до года. Ждали, надеялись, что само опустится. Увы. По итогу прописали нам колоть Гонадотропин и в будущем (через 6 недель) повторить. Каналы еще можно простимулировать и яичко выйдет. Ждем результатов”.

Ольга, 29 лет, Москва

“Мой мопс уже 3 года с крипторхизмом, яичко даже не прощупывается. Ветеринар советует кастрировать, но пока отказались. Собака себя хорошо чувствует, претензий нет. Раз в полгода проходим УЗИ, обследуем чтобы поймать опухоль. Думаю, лет в 5 поведем на операцию”.

Артур, 41 год, Омск

“Мы тоже столкнулись с крипторхизмом, хотя собака не маленькая — овчарка. Яичко вообще никак не прощупывается, уже 11 месяцев и никакой надежды. Наверное, оно совсем не развито или где-то далеко внутри. Ветеринар не советует кастрировать, говорит, что операция трудная и не стоит того. Собака будет жить обычной жизнью. Я не очень доверяю, так как начиталась про опухоли и разные болезни. Поведем в 1,5-2 года на операцию, не хочу рисковать. Сильно жалко, если что-то пойдет не так”.

Прогноз при хирургическом лечении крипторхизма положительный. Спустя 2-3 месяца собака может купаться в водоемах и жить обычной жизнью.