Правополушарный Ишемический Инсульт У Собак

Инсульт у собаки

К сожалению, инсульт бывает не только у людей, но и у животных, в том числе и у собак. Чаще всего эта страшная болезнь возникает у животных крупных размеров, а так же у пожилых животных. В этом случае от хозяев потребуется максимум внимания и грамотное лечение. Самостоятельно помочь питомцу невозможно, за помощью нужно обратиться к специалистам.

Что такое инсульт?

Инсульт у собаки, так же, как и у человека, проявляется нарушением мозгового кровообращения из-за нарушения кровотока и поступления кислорода в клетки мозга. Инсульт поражает отдельные участки или полушария полностью. При этом животное может потерять сознание и впасть в кому.

По характеру и степени поражения сосудов головного мозга инсульт бывает ишемическим, геморрагическим, окклюзивным, эмболиционным.

По зоне поражения – стволовым, мозжечковым, кортикальным, субкортикальным, энцефальным.

По размерам поражений – мелкоочаговым, множественным, обширным.

По продолжительности – приходящим и длительным.

У собак чаще всего наблюдается геморрагический и ишемический инсульты. Ишемический инсульт, это закупорка сосудов. А геморрагический инсульт возникает при разрыве сосуда из-за высокого давления или истончения его стенок. В это время появляется гематома, которая начинает давить на ткани мозга.

Причиной геморрагического инсульта могут стать травмы, отравления ядами. Инсульт ишемический происходит из-за кровоизлияния в мозг в результате разрушения и закупорки сосудов холестерином. Ишемический инсульт возникает из-за неправильного, неполноценного кормления и возраста.

Опухоль в мозгу может вызвать инсульт обоих типов. В любом случае, ставить диагноз и назначить лечение может только ветврач.

Кто болеет инсультом чаще остальных?

По мнению ветеринаров, в группе риска находятся собаки крупных пород, легковозбудимые и пожилые животные, имеющие множество хронических заболеваний.

Инсульт может возникнуть как самостоятельно заболевание, или как осложнение при повышенном давлении, снижении функций щитовидной железы, синдроме Кушинга, болезнях почек, печени и сердца, ожирении, диабете.

Как распознать?

Первые признаки инсульта у собак неврологические, затрагивающие неповрежденное инсультом полушарие головного мозга. Собака начинает паниковать, не понимая, что с ней происходит, перестает реагировать на команды.

Затем проявляются и другие симптомы – очаговые и общемозговые.

Симптомы очаговые проявляются как:

• гемипарез, или односторонняя слабость мышц;
• гемиплегия – односторонний паралич;
• девиация головы и лап;
• непроизвольные движения глазных яблок;
• косоглазие;
• лицевая асимметрия и паралич лицевого нерва;
• выпадение третьего века, западание глазных яблок, сужение зрачков (синдром Горнера).

• нарушение координации движений;
• перевозбуждение, или наоборот – малоподвижность;
• непроизвольные движения конечностей;
• судороги.

Иногда при обширном кортикальном инсульте животное начинает двигаться по кругу, у него нарушается глотательный рефлекс, спина выгибается дугой от напряжения мускулов.

При микроинсульте животное постоянно спит, или просто лежит без сна неподвижно, при этом плохо ест, не обращает внимания на посторонних людей и хозяев.

Заметив эти симптомы, необходимо уложить собаку на бок, оказать ей максимум внимания, если возникнет повышенное слюноотделение или рвота. Для доставки в клинику использовать специальную пластиковую переноску.

Инсульт у собаки – симптомы можно ошибочно диагностировать при черепно-мозговой травме, новообразованиях в мозгу, периферическом вестибулярном синдроме, центральном вестибулярном синдроме, менингите.

Доврачебная помощь

Ветеринары не рекомендуют в качестве доврачебной помощи прикладывать к голове емкость со льдом или холодной водой. Холод ухудшает кровообращение в пораженных участках, может затруднить лечение и дать тяжелые осложнения.

Не нужно самостоятельно пытаться дать животному какие-то таблетки, делать уколы. Единственное, что можно сделать для собаки в этот момент – дать легкое успокоительное, относиться к нему с заботой и лаской, чтобы успокоить и снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Ошейник нужно снять, слюну или рвоту вовремя убрать.

Действия ветврача

В клинике ветврач проводит исследования – осматривает животное, делает анализы мочи и крови, УЗИ брюшной полости, рентген легких, томографию головного мозга, берет для анализа спинно-мозговую жидкость. По результатам исследований назначает лечение.

Как правило, если собака выжила в первые 3-5 дней после инсульта, у нее больше шансов для выздоровления, но для полного восстановления потребуется время, правильное лечение и специальные процедуры.

Какое лечение назначают и выполняют при инсульте у собак?

На первом этапе устанавливают контроль над дыхательной системой. Затем с помощью кордиамина и сульфокамфокоина стабилизируют деятельность сердечно-сосудистой системы.

Назначают диуретики фуросемид, маннитол и маннит, чтобы предотвратить отек головного мозга.

Назначают кортикостероиды дексаметазон и преднизолон.

Поят собаку раствором, приготовленным из равного количества глицерина и дистиллированной воды. Собаке смесь дают по 1 мл на 1 кг веса.

Локализуют область поражения токоферолом и аскорбиновой кислотой.

Для недопущения повторного инсульта делают внутривенно трентал, никотинат.

Для снятия спазмов дают но-шпу, папаверин, эуфиллин.

Для улучшения циркуляции крови на пораженных участках мозга назначают церебролизат и когитум.

Возбуждение снимают седкусеном и реланиумом.

Одновременно уделяют внимание заболеванию, ставшему причиной инсульта.

На втором этапе ведут регулярное лечение в течение 10-15 дней. В особых случаях лечение может продлиться до полутора месяцев.

В этот период собаке назначают диуретики, сердечные и спазмолитические препараты.

Для улучшения циркуляции крови в головном мозгу назначают никотиновую кислоту, ксантатинола никотинат и компламин.

Для улучшения работы мозга дают церебрализин, ноотропил, компламин, витамины группы В.

При параличе назначают галантамин, прозерин, сульфат стрихнина.

Для снятия судорог и конвульсий – парглюферал, гексамедин, бензонал.

Для снятия напряжения мышц – наком, микодалм, леводоп, норакин.

Лечение на третьем этапе проводят для стабилизации состояния, после основного лечения, и проводят его в течение трех недель.

Уколы заменяют таблетками, которые дают животному 2-3 раза в день.

Это ноотропные препараты – пиридитол, пирацетам, аминалон.

Сосудистые – компламин, кавинтон, винпоцетин, спазмалгон.

При повышенном давлении дают энап, папазол, анаприлин.

В дополнение к основному лечению в восстановительный период проводят курс массажа.

Кормят собаку во время лечения легкими продуктами – кефиром, жидкими кашами, консервами, жидкими супами. Кормление осуществляют 5-6 раз в сутки небольшими порциями.

Период полного восстановления

В качестве профилактики ветврач рекомендует создать для собаки максимально комфортные условия: соблюдать режим кормления и прогулок, обеспечить полноценный отдых, снизить физические нагрузки, соблюдать диету, беречь от стрессов.

Собака после инсульта постоянно должна быть в поле зрения хозяев, чтобы не допустить рецидива и летального исхода. При параличе обязательно нужно делать массаж, чтобы не допустить пролежней.

После инсульта возможны и другие тяжелые последствия – хромота, частичная утрата двигательной активности, ухудшение зрения и слуха, недержание мочи. Но, в отличие от людей, психологически собаки от этого не страдают, депрессий у них не бывает.

Если состояние слишком тяжелое, а возраст почтенный, ни к чему продлевать страдания животного, лучше усыпить его с наркозом, избавив от напрасных мук.

На втором этапе ведут регулярное лечение в течение 10-15 дней. В особых случаях лечение может продлиться до полутора месяцев.

Ишемический инсульт у собак и кошек

Clinician’s Brief August 2020

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Определение

• Ишемический инсульт у собак и кошек относится к цереброваскулярным заболеваниям, которые возникают вследствие патологических процессов, нарушающих кровоснабжение головного мозга.

• Ишемический инсульт (инфаркт) – это локальное повреждение ткани или некроз вследствие сниженного или отсутствующего кровоснабжения специфической части тела, в включая головной мозг.
• Ишемический инсульт обычно является фокальным ишемическим повреждением с острым началом асимметричных клинических симптомов, которые прогрессируют в течение короткого времени.
• Глобальная ишемияголовного мозга также может наблюдаться (например анестезиологические осложнения, остановка сердца).
• По определению, клинические симптомы должны наблюдаться, по меньшей мере, в течение 24 часов, чтобы рассматриваться как ишемический инсульт.
• Преходящие ишемические атаки (TIA) являются термином, используемым для описания цереброваскулярного заболевания, при котором клинические симптомы исчезают в пределах 24 часов после преходящей ишемии.

Патофизиология

• Головной мозг имеет мало энергетических резервов, поэтому, он зависит от постоянной доставки кислорода и глюкозы; он способен функционировать только при аэробном метаболизме.
• Головной мозг получает 20% общего сердечного выброса и на него приходится 15% потребления кислорода, несмотря на то, что он составляет только 2% веса тела.
• Ишемические инсульты могут быть описаны на основании вызвавшего их патофизиологического процесса или локализации и размера.

Патофизиология, лежащая в основе ишемического инсульта

• Ишемический инсульт является вторичным к недостатку доставки кислорода, вызванной обструкцией кровеносного сосуда; он является наиболее частой формой инсульта головного мозга у собак и кошек.
• Геморрагический инсульт является вторичным по отношению к разрыву кровеносного сосуда, приводя к геморрагии в пределах паренхимы головного мозга.

• Территориальный ишемический инсульт является большой зоной повреждения ткани, вторичного к обструкции одной из основных артерий головного мозга (напр. средней мозговой артерии, ростральной мозжечковой артерии).
• Лакунарный ишемический инсульт является зоной повреждения ткани меньшего размера вследствие обструкции малой поверхностной или глубокой проникающей артерий

Порода, пол, возраст

• Ишемические инсульты у собак и кошек могут наблюдаться в любом возрасте, но типично диагностируются у собак и кошек среднего или старого возраста
• Нет очевидной половой предрасположенности.
• Они могут наблюдаться у всех пород собак и кошек, но следующие породы могут иметь увеличенный риск:

• Наиболее частыми предрасполагающими причинами являются идиопатическая гипертензия, хроническая почечная недостаточность и гиперадренокортицизм.
• Предрасполагающее состояние выявляется у чуть более половины собак с ишемическими инсультами, доказанными при проведении МРТ.

• Аномальная миграция паразита (напр.Cuterebra spp, Dirofilaria immitis)
• Инфекция Angiostrongylus vasorum
• Атеросклероз
• Заболевание сердца
• Коагулопатия
• Хроническое заболевание почек
• Распостранение инфекции центральной нервной системы
• Гиперадренокортицизм
• Гиперлипидемия
• Гипертензия
• Гипотиреоз
• Увеличенная вязкость крови (напр. полицитемия, множественная миелома)
• Внутрисосудистая неоплазия (напр. лимфома, гемангиосаркома)
• Заболевание печени
• Нефропатия с потерей белка
• Сепсис и бактериальная тромбоэмболия
• Васкулит

• Пациенты обычно поступают для оценки после подострого или острого начала неврологических симптомов, которые являются не прогрессирующими после 24 часов.

• Редко, прогрессия может наблюдаться в течение 48 -72 часов, вследствие вторичного отека головного мозга.
• Наиболее частые клинические симптомы, сообщаемые владельцами, включают вестибулярную дисфункцию, судорожные припадки, нарушенный ментальный статус, парез, атаксию.

• Общее обследование может быть нормальным или демонстрировать изменения, характерные для предрасполагающего состояния (напр. краниальная абдоминальная органомегалия).
• Рекомендуется исследование глазного дна:

• Как и при всех неврологических заболеваниях неврологические симптомы отражают локализацию поражения и его распостранение в большей степени, чем причину.
• Наиболее частые симптомы, основанные на локализации поражения включают:

Диагноз ишемического инсульта у собак и кошек

• Окончательный диагноз требует гистопатологии во время вскрытия.

• Предположительный диагноз может быть сделан при помощи продвинутых методов визуализации и исключения других потенциальных причин.

• Внутичерепномозговая неоплазия
• Иммунообусловленный неинфекционный энцефалит (напр. гранулематозный менингоэнцефаломиелит, некротизирующий энцефалит)
• Инфекционный энцефалит
• Травматическое повреждение головного мозга

• Минимальная база данных включает общий анализ крови, биохимический анализ крови, исследование гормонов щитовидной железы и анализ мочи.
• Серийные измерения систолического давления крови должны быть проведены для исключения системной гипертензии.
• Рентгенография грудной клетки и ультразвуковое исследование брюшной полости рекомендуются для исключения неоплазии и предрасполагающих состояний.
• Дополнительные диагностические исследования должны быть выполнены на основании типа инсульта.(Табл 1)

• Магниторезонансная томография является предпочтительным методом визуализации, вследствие того, что она лучше других методов визуализирует мягкие ткани

1. Классическими магниторезонансными томографическими характеристиками ишемического инсульта является интрааксиальное поражение (часто клиновидной формы), которое является гиперинтенсивным (ярким) на Т-2 взвешенных и в режиме подавления сигнала свободной воды (FLAIR) изображениях, изо -или гипо-интенсивным (темным) на доконтрастных Т1- взвешенных изображениях с минимумом или полным отсутствием контрастного усиления.
2. Диффузионно- взвешенная МРТ (DWI; является одним из возможных вариантов для диагностики острого ишемического инсульта у собак и кошек.

• Пациенты со слабо выраженными симптомами могут лечиться в качестве амбулаторных пациентов
• Неамбулаторные пациенты с умеренно выраженными или тяжелыми клиническими симптомами, особенно собаки гигантских пород, могут быть госпитализированы до того времени, как они смогут гулять с минимальной поддержкой или без нее.

• В общем, не имеется специального лечения ишемического инсульта.
• Так называемые clot busters или тромболитические препараты (напр. активатор тканевого плазминогена [tPA], стрептокиназа) часто используются в человеческой медицине.

• Маннитол (0.5-1.0 g/kg внутривенно в течение 10-15 минут) или гипертонический 7.5% солевой раствор (3-5 mL/kg внутривенно в течение 10-15 минут) могут потребоваться для устранения отека головного мозга.

• Гипертензию необходимо устранять для предотвращения продолжающегося повреждения.

• Кислородная поддержка рекомендуется при умеренной выраженности или в тяжелых случаях, особенно, если имеется гиповентиляция.
• Уход за неподвижными пациентами очень важен и включает частые перевороты и толстую подстилку для предотвращения сдавливания выступающих участков, катетеризацию мочевого пузыря, если она показана и физикальную реабилитацию (как минимум пассивные движения и массаж).

• Лежащие в основе предрасполагающие состояния должны лечиться как показано, чтобы снизить риск будущего инсульта.
• Противотромботические препараты могут быть рассмотрены, если доказано наличие тромбоэмболического заболевания, но их использование противоречиво и не доказана их польза.

• Не имеется специфических пищевых рекомендаций при ишемических инсультах у собак и кошек, но диеты, содержащие более высокое количество незаменимых жирных кислот и омега -3 могут быть полезны.
• Диетические рекомендации также должны быть основаны на наличии предрасполагающих состояний, такие как низкопротеиновые диеты у пациентов с заболеваниями почек.

• Не имеется ограничений по активности при этом состоянии
• Физикальная реабилитация настоятельно рекомендуется для ускорения выздоровления и укорочения длительности симптомов.

• Владельцы должны быть обучены тому, как ухаживать за лежащими пациентами, так же как лечить лежащие в основе заболевания предрасполагающие состояния.

Последующее наблюдение

• Пациенты должны мониторироваться на наличие симптомов прогрессирования заболевания, которые могут быть связаны с диагнозом, иным чем инсульт.

• Владельцы должны быть инструктированы о симптомах аспирационной пневмонии, ассоциированной с лежачим положением ( напр. кашель, тахипное, диспное)

• Наиболее частым осложнением является аспирационная пневмония, ассоциированная с лежащим положением.
• Другие осложнения также могут наблюдаться, в зависимости от одновременно имеющихся предрасполагающих состояний.

• В общем, прогноз на выздоровление хороший до отличного у пациентов с фокальными инсультами, которые ограничиваются первоначальными клиническими проявлениями, если имеется достаточно времени и обеспечивается адекватная поддерживающая помощь.
• Некоторые пациенты имеют остаточные клинические симптомы, но качество жизни приемлемо для большинства пациентов.
• Прогноз при глобальной ишемии головного мозга от сдержанного до благоприятного

1. Platt SR, Garosi L. Canine cerebrovascular disease—Do dogs have strokes? JAAHA. 2020;39(4):337-342.
2. Garosi LS. Cerebrovascular disease in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2020;40(1):65-79.
3. Hillock SM, Dewey CW, Stefanacci JD, et al. Vascular encephalopathies in dogs: Diagnosis, treatment and prognosis. Compend Contin Educ Vet. 2020;28:208-217.
4. Lowrie M, de Risio L, Dennis R, Llabrés-Díaz F, Garosi L. Concurrent medical conditions and long-term outcome in dogs with nontraumatic intracranial hemorrhage. Vet Radiol Ultrasound. 2020;53(4):381-388.
5. McConnell JF, Garosi L, Platt SR. Magnetic resonance imaging findings of presumed cerebellar cerebrovascular acc >Подписаться на рассылку

Перевод краткого содержания статьи

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Ишемический инсульт у собак и кошек: причины, симптомы, лечение

Уже много лет инсульт является одной из основных причин смертей людей во всем мире. Не обошла эта печальная участь и наших домашних животных – патологии мозгового кровообращения «добрались» до них. Наиболее опасным является ишемический инсульт: считается, что на его долю приходится не менее 80% этой патологии.

Основной его причиной (как и всех прочих видов инсульта) является тяжелое нарушение мозгового кровообращения. Так как клетки мозга чрезвычайно требовательны к наличию кислорода и питательных веществ, подобные явления приводят лишь к одному результату – массовой гибели нейронов. Собственно, в этом и заключается суть любого инсульта. Ишемической называется патология, при которой произошло разрушение и размягчение какого-то из участков головного мозга. Очень часто в результате этого явления собака или кошка навсегда утрачивают способность к самостоятельному передвижению (из-за паралича), у животных пропадают все условные рефлексы и даже ряд безусловных. Превратившегося в «овощ» питомца приходится усыплять, так как методы восстановления домашних животных после инсульта не разработаны, и вряд ли это будет когда-нибудь сделано.

Этиологические факторы

Непосредственной причиной нарушения мозгового кровотока чаще всего являются тромбы или пузырьки газов (газовая эмболия). Заткнуть просвет сосуда могут также паразиты (при гибели сердечного гельминта, к примеру), жир (жировая эмболия). Нередко проблемы с кровоснабжением головного мозга обусловлены патологиями сердца. Сей ценный орган оказывается не в состоянии нормально перекачивать кровь, вследствие чего необходимый объем последней в мозг не поступает. Вот так и развивается ишемический инсульт у кошки или собаки. Патогенез прост, последствия – ужасающие. Считается, что в тех случаях, когда продолжительность патологии не превысила шести-восьми минут, более 90% нейронов остаются жизнеспособными, и тяжелых последствий при этом удается избежать (так называемый «микроинсульт»).

Среди собак и кошек в последние годы недуг стал частенько обусловлен артериосклерозом и нарастанием холестериновых бляшек. Причина – улучшившееся материальное положение их владельцев. Питомцев стали лучше кормить, а некоторых хозяева так и вовсе закармливают, «перегружая» организм любимца вкусной, но очень жирной и вредной пищей. Это приводит к ожирению, ожирение ведет к проблемам с сосудами и сердцем. Все как у людей.

У домашних животных привести к нарушению мозгового кровообращения могут отравления. Питомцы нередко травятся, сталкиваясь с бытовой химией, наедаясь отравленными приманками, используемыми для уничтожения мышей и крыс. Яды могут вызывать сгущение крови, что пагубно действует как на сердце, которое не может протолкнуть этот «сироп» по сосудам, так и на мозг, куда кровь попадает в меньших количествах.

Не нужно забывать, что у животных, равно как и у человека, инсульт может быть обусловлен гипертонией (повышенным артериальным давлением). Эта патология пагубно действует на сосуды всего организма, в том числе и в мозге. Кроме того, ишемический инсульт у собаки или кота может развиться в случае сильного, продолжительного стресса или шока. Шок (после серьезной травмы) приводит к артериальному коллапсу, последний – залог недостаточного поступления крови в ткани головного мозга.

К факторам риска относятся: пожилой возраст животного, сильный избыток лишнего веса, сахарный диабет, все виды заболеваний сердца, а также гормональные нарушения.

Клиническая картина

К сожалению, первые признаки удается заметить не во всех случаях. Нужно быть очень внимательным, чтобы заметить легкую неадекватность питомца. Основной и крайне тревожный признак – периодическое «выпадение» животного из реальности. Взгляд кошки или собаки при этом становится остекленевшим, неестественным, но продолжается это недолго, максимум пару секунд.

Чем сильнее нарушения мозгового кровообращения, тем явственнее становятся симптомы. Сегодня (по аналогии с человеком) считается, что одним из наиболее надежных признаков приближения инсульта является сильная, нестерпимая головная боль. Конечно, ваш любимец об этом не скажет, но покажет. Своей агрессивностью, поскуливанием, рычанием. Больное животное не может смотреть на свет, забивается в дальние и темные углы.

Важно! Непосредственно после ишемической атаки все становится совсем печально: как правило, питомец оказывается полностью парализованным, он может не узнавать ни хозяев, ни места, где находится. Контроль над выделительной системой у животного часто также оказывается утрачен.

К сожалению, ничего особенно утешительного здесь не сказать: лечение если и проводится, то исключительно в самых легких случаях, когда есть хоть какие-то шансы на восстановление мозговой функции. Если ваш любимый пес или кот оказались в состоянии дышащих, но ни на что не реагирующих «биороботов», стоит подумать, нужно ли их мучить. Гуманнее всего в этих случаях эвтаназия, так как шансов на выздоровление нет.

Когда животное выглядит хотя бы отчасти «дееспособным», ему назначают препараты, улучшающие мозговое кровообращение и снижающие вязкость крови, иные лекарства, поддерживающие дыхательную и сердечную деятельность. Иногда приходится прибегать к интубации трахеи и искусственному питанию. Рекомендуется подержать животное на кислородной «диете». Дыхание чистым кислородом благотворно сказывается на оксигенации тканей.

Основной его причиной (как и всех прочих видов инсульта) является тяжелое нарушение мозгового кровообращения. Так как клетки мозга чрезвычайно требовательны к наличию кислорода и питательных веществ, подобные явления приводят лишь к одному результату – массовой гибели нейронов. Собственно, в этом и заключается суть любого инсульта. Ишемической называется патология, при которой произошло разрушение и размягчение какого-то из участков головного мозга. Очень часто в результате этого явления собака или кошка навсегда утрачивают способность к самостоятельному передвижению (из-за паралича), у животных пропадают все условные рефлексы и даже ряд безусловных. Превратившегося в «овощ» питомца приходится усыплять, так как методы восстановления домашних животных после инсульта не разработаны, и вряд ли это будет когда-нибудь сделано.

Крайне опасный для жизни инсульт у собаки: факторы риска, первая помощь, лечение

Инсульт – одно из часто диагностируемых заболеваний у собак преклонного возраста. Недуг развивается вследствие нарушения кровоснабжения головного мозга, происходящего по различным причинам. Острое поражение сосудов имеет ряд специфических симптомов. Лечебные мероприятия состоят из неотложных мер и регулярной терапии, включающей медикаментозное лечение, а также соблюдение диеты и должный уход за больным животным.

Читайте в этой статье

Причины развития болезни и виды

Основной причиной цереброваскулярной патологии ветеринарные специалисты считают возрастные физиологические изменения в организме собаки. В связи с тем, что у животных могут быть ишемический и геморрагический виды недуга, различны и причины их развития. В случае ишемического инсульта, связанного с закупоркой сосудов, провоцирующими факторами являются:

• Интоксикации бытовыми ядами, органическими растворителями, пестицидами. Токсические вещества нарушают проницаемость кровеносных сосудов, приводят к тромбоэмболии. Передозировка некоторых лекарственных препаратов также приводит к инсультному состоянию у собаки. Отмечаются случаи ишемического инсульта при передозировке наркотических средств.
• Глистные инвазии. Личинки паразитов по кровеносному руслу могут мигрировать в головной мозг, приводя к закупорке крупных артерий.
• Травмы. Механические повреждения, ранения, сотрясения головного мозга нередко сопряжены с повреждением сосудов, образованием тромбов.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе васкулиты, сбои в работе кровеносной системы.
• Сахарный диабет, синдром Кушинга, болезни щитовидной железы. Гормональные нарушения – одна из распространенных причин инсульта у собак.
• Болезни внутренних органов – патологии печени, мочевыделительной системы.
• Онкологические заболевания.
• Ожирение. Нередко причиной закупорки крупных сосудов головного мозга являются холестериновые бляшки, образующиеся на стенках мозговых сосудов при нарушении жирового обмена.

Основными причинами геморрагического типа недуга, связанного с разрывом сосуда, повышенным артериальным давлением, ветеринарные специалисты считают следующие факторы:

• Стрессы. Психоэмоциональные перенапряжения характерны для собак небольшого размера. К гипертонии с последующим нарушением мозгового кровообращения приводят такие негативные факторы в жизни животного, как переезд на новое место жительства, смерть или потеря владельца. Особо эмоциональные особи могут испытывать стресс при смене корма, лечебных мероприятий и т. д.

Многократное и постоянное воздействие стрессовых факторов провоцирует истончение сосудов головного мозга вследствие гипертонии.

• Гиподинамия. Причина характерна для крупных пород собак. Непродолжительные прогулки, отсутствие физической нагрузки приводит к ухудшению эластичности стенок сосудов, их истончению и разрыву.

Ветеринарные специалисты на основании многолетней практики небезосновательно считают, что к цереброваскулярному недугу у четвероногих питомцев приводит аномальное развитие сосудов мозга, а также аутоиммунные патологии, сопровождающиеся повышенной свертываемостью крови. В том случае, когда первопричина заболевания не установлена, речь ведут об идиопатической форме недуга. Такой вид инсульта имеет тенденцию к рецидиву.

В группу риска ветеринарные врачи относят в первую очередь пожилых питомцев. По статистике, у собак после 6 лет риск развития недуга возрастает в 3 раза. Распространено заболевание среди представителей крупногабаритных пород: сенбернаров, бульмастифов, немецких догов. В группу риска входят также особи, отличающиеся неуравновешенной психикой, повышенной психоэмоциональной реактивностью.

Немецкий дог и бульмастиф

Ветеринарные специалисты также регистрируют более частные случаи недуга у питомцев, проживающих в черте мегаполиса по сравнению с их провинциальными собратьями. Возможно, причиной такой неутешительной статистики являются выхлопные газы, плохая экологическая обстановка, а также высокий уровень шума и эмоциональная перегрузка нервной системы животного.

В группу риска ветеринарные врачи относят такие породы, как спаниели, шнауцеры и некоторые брахицефалические породы (мопсы, бульдоги). У последних нередко наблюдается ишемический инсульт при анестезии.

Первые признаки инсульта у собаки

Своевременно оказанное лечение дает шанс питомцу на продление жизни, именно поэтому владельцу важно знать первые симптомы недуга. В случае микроинсульта, когда очаг поражения не носит обширного характера, у животного могут наблюдаться следующие симптомы:

• Апатичное, сонливое, заторможенное состояние. Собака может слоняться по квартире, упираться головой в стену.
• Всегда послушный пес не реагирует на кличку и зов владельца, неохотно идет на прогулку, отказывается выполнять требования и команды.
• Нередко у животных наблюдается агрессия, паническое состояние. Страх делает питомца агрессивным.
• Животное теряет аппетит, не пьет воду.

Такие симптомы характерны для мелкоочагового поражения головного мозга, протекающего, как правило, без общемозговой симптоматики. Иногда возникают очаговые парезы отдельных мышц, отклонение головы в сторону поражения. В случае развития множественного и обширного патологического процесса у собаки отмечаются более серьезные клинические проявления:

• Лицевая асимметрия морды. При этом может наблюдаться свисание губы, глазного века, вываливание языка из пасти.
• Анизокория. Зрачки у больной собаки имеют разный диаметр, что связано с изменением мозгового кровообращения.

• Нарушение зрительной функции. Симптом проявляется в том, что собака не видит предметы, натыкается на них.
• В некоторых случаях наблюдается бесцельное хождение питомца по кругу с уменьшением радиуса (манежные движения). Собака может пятиться боком.
• Вследствие слабости жевательных мышц пес отказывается от еды и питья.
• Парез и паралич конечностей.
• В некоторых случаях наблюдаются эпилептические припадки.
• Потеря сознания, обмороки. При тяжелом течении наступает коматозное состояние: собака лежит без движения, взгляд направлен в одну точку, нет реакции на внешние раздражители (звук, свет).
• Акт дефекации и мочеиспускания может носить непроизвольный характер. Чем обширнее поражение головного мозга, тем более тяжелые проявления наблюдаются у питомца.

Основные симптомы у старого пса

Клинические признаки инсульта у пожилых животных мало чем отличаются от симптоматики ишемической формы недуга. В силу возрастных изменений у собаки может наблюдаться рвота, покраснение глазных яблок. Характерными признаками являются шаткая походка, нарушение координации движений.

Симптомом ишемии у пожилой собаки нередко является повышенный тонус скелетной мускулатуры, сопровождающийся вынужденной позой. Поражение средней мозговой артерии нередко приводит к подергиваниям мышц, тахикардии.

Первая помощь

Оказание больному питомцу доврачебной помощи, соблюдение правил транспортировки в лечебное учреждение – залог успешной терапии серьезного заболевания. При первых симптомах недуга владельцу следует незамедлительно принять меры: вызвать ветеринарного специалиста на дом или самостоятельно доставить животное в клинику.

Первым делом с собаки следует снять ошейник. Транспортировка больного питомца должна проводиться на твердой поверхности. Для этой цели можно воспользоваться широкой доской, панелью от автомобиля. При рвотных рефлексах владелец должен позаботиться о том, чтобы питомец не захлебнулся. Для этого с помощью марли или салфетки необходимо освободить рот собаки от слюны, рвотных масс и придать животному боковое положение.

Стараясь помочь больному псу, владельцы нередко допускают ошибки:

• Прикладывают к голове лед и холодные предметы. Холод показан в случае травмы головы, для уменьшения гематомы. При инсульте спазм сосудов крайне нежелателен.
• Дают больным животным таблетки. Успокоительные, седативные, сердечные препараты в форме таблеток давать при инсульте нельзя, так как в любой момент может наступить обморок, кома, и собака может подавиться.
• Самостоятельно делают инъекции. Инсульт – опасное неотложное состояние и бесконтрольное применение каких бы то ни было лекарств может привести к летальному исходу. До приезда в клинику собаку следует поглаживать, одобрять голосом.

Диагностика

Ярко выраженная симптоматика заболевания редко вызывает у дипломированного специалиста сомнения. Помимо клинического осмотра ветеринарный врач ставит диагноз на основании неврологического обследования. Этот же метод позволяет оценить масштаб поражения головного мозга. По неврологическим симптомам квалифицированный врач определит и локализацию повреждения.

В комплексную диагностику входят такие методы, как клинический анализ крови и мочи, рентгенографическое исследование, МРТ. Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать очаг поражения, оценить масштаб и локализацию патологии. При необходимости больному питомцу проводят электроэнцефалограмму головного мозга, компьютерную томографию.

Дифференцируют инсульт в отношении таких патологий, как внутричерепная неоплазия, энцефалиты, в том числе инфекционный, повреждения головного мозга вследствие травм.

Лечение инсульта

Терапевтические мероприятия при цереброваскулярном заболевании носят ургентный (неотложный) характер и регулярный. Неотложная терапия проводится в первые часы и дни заболевания и направлена на стабилизацию работы сердца и легких, нормализацию артериального давления, предупреждения отека головного мозга.

Для поддержания сердечного ритма в ветеринарной практике при инсультах у собак применяется Кордиамин и Сульфокамфокаин. В качестве противоотечной терапии назначаются диуретики, например, Фуросемид, Маннит, Эналаприл. С этой же целью может применять гипертонический 7,5% солевой раствор.

Положительная динамика отмечается при применении кортикостероидов – Преднизолона, Дексаметазона. В ургентной терапии с успехом применяются спазмолитические средства – Папеверин, Спазган, Но-шпа и т.д. Крайне осторожно следует применять Эуфиллин, нередко приводящий к перфузии тканей головного мозга.

В комплексную терапию инсульта у собак в обязательном порядке входят ноотропные средства. Нейрометаболические стимуляторы способствуют улучшению работы головной мозга путем активизации пластических процессов в нервной ткани, усиления синтеза АТФ, белка и РНК, мембраностабилизирующих свойств. Пирацетам, Ноотропил, Сермион – наиболее эффективные ноотропные препараты при неотложной терапии инсультных состояний.

В случае проявления судорожного синдрома, психомоторного возбуждения больной собаке назначаются транквилизаторы – Реланиум, Седуксен.

О симптомах и лечении инсульта у собак смотрите в этом видео:

Восстановление в домашних условиях

После проведения неотложной терапии больному питомцу назначается восстановительное лечение. При масштабных поражениях лекарственные препараты, назначенные лечащим врачом, эффективнее применять в форме инъекций. Мелкоочаговые повреждения обычно лечатся таблетированными медикаментами.

В курс восстановительной терапии входят практически те же препараты, что и при оказании неотложной помощи. Животному на протяжении 7 — 10 дней назначаются диуретические средства, ноотропные и сердечные препараты.

В регулярное лечение включают Церебролизин, не применяющийся при неотложной помощи ввиду длительного аккумулирующего срока действия. Хороший восстанавливающий эффект оказывает Пирацетам, Энцефабол, Аминалон. При судорогах применяют Паглюферал, Гексамидин, Мидокалм.

В случае анорексии применяются парентеральное питание и внутривенные вливания для профилактики обезвоживания.

Как правило, восстановительный период лечения составляет от 3 недель до нескольких месяцев. При достижении стабилизации состояния питомца лечащий врач заменяет, как правило, инъекционное введение лекарственных средств на таблетки.

На весь период восстановления животному предоставляют полный покой. Следует избегать пролежней. По рекомендации ветеринарного специалиста больному животному проводится лечебный массаж. Рацион должен быть легкоусвояемым, предпочтение отдается жидким и полужидким кормам. Кормить собаку следует небольшими порциями 4 — 5 раз в день.

Профилактика инсульта у животных

Ветеринарные врачи на основании многолетней лечебной практики цереброваскулярных патологий разработали следующие рекомендации владельцам с целью минимизирования риска развития недуга у собаки:

• Кормление сбалансированным по белку, витаминам и минералам рационом и качественными кормами. Контроль содержания жиров в пище.
• Недопущение ожирения питомца.
• Борьба с гиподинамией. Регулярные прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов в день.
• Своевременное лечение гормональных патологий и заболеваний внутренних органов.
• Борьба со стрессами и психоэмоциональными перегрузками.

Инсульт у собак – тяжелое неотложное состояние, требующее от владельца принятия срочных мер. От своевременности ургентной терапии зависит не только прогноз течения болезни, но и жизнь четвероногого друга.

Лечение носит комплексный характер и включает применение противосудорожных, диуретических, сердечных, ноотропных средств. Продолжительность восстановительного периода зависит от масштаба и локализации цереброваскулярного повреждения головного мозга.

Ветеринарные специалисты также регистрируют более частные случаи недуга у питомцев, проживающих в черте мегаполиса по сравнению с их провинциальными собратьями. Возможно, причиной такой неутешительной статистики являются выхлопные газы, плохая экологическая обстановка, а также высокий уровень шума и эмоциональная перегрузка нервной системы животного.

Международный неврологический журнал 2 (40) 2020

Вернуться к номеру

Особенности церебральной гемодинамики у больных атеротромботическим и кардиоэмболическим ишемическим инсультом в восстановительный период

Авторы: Кузнецова С.М., Кузнецов В.В., Егорова М.С., Шульженко Д.В., ГУ «Институт геронтологии АМН Украины», г. Киев

Версия для печати

Обследованы больные пожилого возраста (средний возраст 69,2 ± 2,1 года), перенесшие атеротромботический (70 чел.) и кардиоэмболический (80 чел.) ишемический инсульт, и лица контрольной группы (60 больных с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией II ст. и 50 больных с постоянной формой фибрилляции предсердий). Всем больным проводились оценка уровня повседневной активности, клинико-неврологический осмотр, ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи, анализ ЭЭГ, электрокардиография. Установлены полушарные особенности изменений церебральной гемодинамики у больных с разными подтипами ишемического инсульта. У больных с кардиоэмболическим инсультом в восстановительный период более выражены изменения церебральной гемодинамики по сравнению с больными, перенесшими атеротромботический инсульт. У больных с левополушарной локализацией ишемического очага атеротромботического и кардиоэмболического генеза степень гипоперфузии мозга выше, чем у больных с правополушарным инсультом.

Кардиоэмболический ишемический инсульт, атеротромботический ишемический инсульт, церебральная гемодинамика, атеросклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий.

Важным звеном в решении проблемы инсульта является разработка эффективных методов реабилитации больных, перенесших инсульт. Разработка этих методов должна базироваться на фундаментальных данных о структуре пост­инсультной реорганизации метаболизма, гемодинамики с учетом особенностей взаимосвязей мозгового кровообращения с системной, кардиальной гемодинамикой и на определении лимитирующих и резервных возможностей этой реорганизации [3, 8]. Согласно современной классификации гетерогенности патогенетических механизмов формирования ишемического инсульта различают такие подтипы ишемического инсульта: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, гемореологический [4, 7].

Гетерогенность патогенеза ишемического инсульта определяет необходимость проведения с учетом патогенетических механизмов развития инсульта анализа системной и межсистемной реорганизации функционального состояния мозга у больных, перенесших инсульт [5]. Однако до настоящего времени базисные принципы терапии и реабилитации больных инсультом формируются преимущественно без акцента на патогенезе ишемического инсульта [1, 9]. Наличие определяющего влияния патогенетических механизмов на течение как острого, так и восстановительного периода инсульта и отсутствие системных данных о патогенетических особенностях постинсультной реорганизации мозга послужили основанием для проведения сравнительного анализа уровня церебральной гемодинамики у больных, перенесших атеротромботический и кардиоэмболический инсульт, с целью патогенетического обоснования применения вазоактивных препаратов в системе реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт [2, 6].

Материалы и методы

Комплексное клинико-неврологическое и инструментальное обследование проведено у 150 больных (средний возраст 69,2 ± 2,1 года), из них 70 с атеротромботическим и 80 с кардиоэмболическим (на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий) ишемическим инсультом, в ранний восстановительный период. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу. Контрольную группу (КГ) составили больные с церебральным атеросклерозом (60 чел.) и больные с постоянной формой фибрилляции предсердий (50 чел.). Ишемический характер инсульта подтверждался данными МРТ-исследования. Проводилось комплексное клинико-неврологическое обследование: оценка уровня повседневной активности (шкала Бартел), клинико-неврологический осмотр, ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи (EN VISOR (Philips), анализ ЭЭГ (16-канальный электроэнцефалограф Neurofax EEG-1100 Nihon Kohden), электрокардиография (6-канальный кардиограф (Nihon Kohden). У лиц КГ, по данным МРТ, отсутствуют очаги инсульта, констатируются лейкоареоз и умеренно выраженные атрофические процессы головного мозга.

Результаты и обсуждение

Для оценки структуры и степени выраженности изменений церебральной гемодинамики у больных, перенесших атеротромботический и кардиоэмболический инсульт, вначале был проведен анализ состояния мозгового кровообращения у больных с высоким риском развития атеротромботического и кардиоэмболического инсульта. К таким категориям больных относятся больные с церебральным атеросклерозом и больные с постоянной формой фибрилляции предсердий (табл. 1).

Анализ состояния церебральной гемодинамики у больных с церебральным атеросклерозом и у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий позволил определить состояние церебрального гемодинамического фона, на котором формируется риск атеротромботического или кардиоэмболического инсульта. Установлено, что у больных с фибрилляцией предсердий более выражена гипоперфузия мозга в экстра- и интракраниальных сосудах каротидного бассейна по сравнению с больными с церебральным атеросклерозом. Однако у больных с фибрилляцией предсердий более высокая ЛССК в базилярной артерии (БА), что, возможно, является компенсаторным механизмом, направленным на поддержание определенного гомеостатического уровня церебральной гемодинамики у этой категории больных. Итак, для больных с фибрилляцией предсердий характерны значительные изменения церебральной гемодинамики, которые можно рассматривать как один из механизмов формирования риска развития кардиоэмболического инсульта. Какие изменения церебральной гемодинамки привносит перенесенный ишемический инсульт у больных церебральным атеросклерозом и у больных с фибрилляцией предсердий? У больных, перенесших атеротромботический ишемический инсульт, по сравнению с больными церебральным атеросклерозом статистически достоверно ниже ЛССК в отдельных сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов; более выражено снижение у больных с локализацией ишемического очага в левой гемисфере (рис. 1).

Так, при левополушарном инсульте статистически достоверно снижается ЛССК в сосудах пораженного (СМА, ВСА) и интактного (ПМА, СМА, ВСА) каротидного бассейна, а также в вертебробазилярном бассейне (ВББ) (ЗМА, ПА). У больных с правополушарным инсультом, по сравнению с больными с церебральным атеросклерозом, снижение ЛССК отмечается преимущественно в сосудах пораженного каротидного бассейна (ПМА, СМА и ВСА) и только в ВСА интактного.

Сравнительный анализ ЛССК у больных с левополушарным и правополушарным атеротромботическим инсультом показал, что у больных с правополушарным инсультом менее выражена гипоперфузия мозга (рис. 2).

Так, у больных с правополушарным инсультом статистически достоверно выше, чем у больных с левополушарным инсультом, ЛССК в сосудах интактного каротидного бассейна (ПМА, СМА, ВСА, ОСА), ВББ (ЗМА) и интрацеребральных сосудах пораженного каротидного бассейна (СМА), и только в ВСА пораженного полушария несколько ниже ЛССК.

Таким образом, у больных, перенесших атеротромботический ишемический инсульт, по сравнению с больными с церебральным атеросклерозом снижается ЛССК в отдельных сосудах пораженного и интактного полушария, и более выражено это снижение при локализации ишемического очага в левом полушарии.

У больных кардиоэмболическим инсультом на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий с локализацией ишемического очага в левом полушарии по сравнению с больными с постоянной формой фибрилляции предсердий без инсульта статистически достоверно ниже ЛССК в отдельных сосудах пораженного и интактного каротидного бассейна и ВББ. У больных с правополушарным инсультом ниже ЛССК только в ПА на стороне интактного полушария (рис. 3).

Результат и сравнительный анализ скоростных параметров мозгового кровотока у больных с правополушарным и левополушарным кардиоэмболическим инсультом свидетельствуют о том, что при локализации ишемического очага в правом полушарии статистически достоверно ниже ЛССК только в пораженной ВСА, в то время как у больных с левополушарным инсультом по сравнению с теми, у кого инсульт правополушарный, статистически достоверно ниже ЛССК в БА, ВСА и ОСА интактного полушария и в ПМА на стороне поражения (рис. 4).

Итак, представленные данные свидетельствуют о том, что у больных с правополушарным инсультом более высокий, чем у больных с левополушарным инсультом, уровень компенсации мозгового кровотока и происходит она за счет экстракраниальных сосудов интактного каротидного и вертебробазилярного бассейнов и передней мозговой артерии на стороне поражения.

Таким образом, для больных, перенесших кардиоэмболический инсульт, по сравнению с больными церебральным атеросклерозом и постоянной формой фибрилляции предсердий характерно снижение церебральной гемодинамики. Возникает вопрос: при какой патогенетической форме ишемического инсульта более выражена гипоперфузия мозга? Был проведен сравнительный анализ состояния церебральной гемодинамики у больных с кардиоэмболическим и атеротромботическим инсультом. Установлено, что у больных право- и левополушарным кардиоэмболическим инсультом более выражена гипоперфузия мозга, чем у больных с атеротромботическим инсультом (рис. 5). Так, при локализации ишемического очага в левом полушарии у больных кардиоэмболическим инсультом статистически достоверно ниже, чем у больных атеротромботическим инсультом, ЛССК в двух ОСА, в СМА, ПА интактного полушария, в ПМА, ЗМА, ВСА пораженного полушария и БА, и только в СМА пораженного полушария выше ЛССК у больных кардиоэмболическим инсультом. У больных с кардиоэмболическим правополушарным инсультом ниже ЛССК в ЗМА, ОСА на стороне пораженного полушария и ПМА, СМА, ВСА, ПА интактного полушария.

Обобщая результаты анализа изменения церебральной гемодинамики у больных атеротромботическим и кардиоэмболическим инсультом, следует подчеркнуть, что у больных с левополушарным кардиоэмболическим и атеротромботическим инсультом более выражена гипоперфузия мозга, чем у больных с правополушарным инсультом. У больных с кардиоэмболическим инсультом по сравнению с атеротромботическим инсультом ниже уровень церебральной гемодинамики в отдельных сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов, что определяет необходимость более широкой комбинации вазоактивных препаратов у больных с кардиоэмболическим инсультом. Эти полушарные особенности изменения церебральной гемодинамики у больных, перенесших атеротромботический и кардиоэмболический ишемический инсульт, дают основание рассматривать группу больных с правополушарным инсультом как группу с более выраженными изменениями церебральной гемодинамики, что может быть одним из проявлений формирования риска повторных инсультов. Согласно исследованиям D. James у больных с правополушарным инсультом более высокая частота повторных инсультов [10].

1. У больных пожилого возраста с кардиоэмболическим инсультом в восстановительный период более выражены изменения церебральной гемодинамики по сравнению с больными, перенесшими атеротромботический инсульт.

2. У больных с левополушарной локализацией ишемического очага атеротромботического и кардиоэмболического генеза степень гипоперфузии мозга выше, чем у больных с правополушарным инсультом.

3. Больным кардиоэмболическим инсультом необходима более активная комбинация препаратов, улучшающих церебральную гемодинамику.

1. Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Шеховцова К.В., Скворцова В.И. Постинсультный период: патофизиологические процессы, клинические проявления и лечение // Фарматека. — 2020. — № 19. — С. 38-42.

2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2020. — 250 с.

3. Кузнецова С.М. Возрастные аспекты реабилитации пост­инсультных больных // Медична газета «Здоров’я України». — 2020. — № 23. — С. 25.

4. Суслина З.А. Варакин Ю.Я. Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. — Москва: МЕДпресс-информ, 2020. — 254 с.

5. Суслина З.А. Ишемический инсульт: сосуды, сердце, кровь // Прил. к журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. — 2020 . — С. 250.

6. Суслина З.А., Фонякин А.В., Кузнецов Л.А. Кардиоэмболический инсульт: источники и пути профилактики // Атмосфера. Кардиология: Журнал для практикующих врачей. — 2020. — № 2. — С. 13-16.

7. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Кардиальные аспекты патогенеза ишемических инсультов // Международный неврологический журнал. — 2020. — № 7. — С. 3-8.

8. Ebrahim S., Harwood R. Stroke. Epidemiology, evidence and clinical practice. — Oxford, 2020. — 305 р.

9. Goto S., Bhatt D., Rother J. et al. Prevalence, Clinical Profile and Cardiovascular Outcome of Atrial Fibrillation Patients With Aterothrombosis // American Heart Journal. — 2020 — 156. — Р. 855-863.

10. James D. Geyer, Camilo R. Gomez Stroke. A practical approach — Lippincott Williams&Wilkins, 2020. — 361 р.

Важным звеном в решении проблемы инсульта является разработка эффективных методов реабилитации больных, перенесших инсульт. Разработка этих методов должна базироваться на фундаментальных данных о структуре пост­инсультной реорганизации метаболизма, гемодинамики с учетом особенностей взаимосвязей мозгового кровообращения с системной, кардиальной гемодинамикой и на определении лимитирующих и резервных возможностей этой реорганизации [3, 8]. Согласно современной классификации гетерогенности патогенетических механизмов формирования ишемического инсульта различают такие подтипы ишемического инсульта: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, гемореологический [4, 7].